華法林應(yīng)用指南(已改無錯(cuò)字)
2023-05-02 23:27:08 本頁(yè)面
【正文】 出血與INR的高低有相關(guān)性，如在INR小于3．0時(shí)發(fā)生出血，應(yīng)尋找引起出血的危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括年齡大于65歲、先前發(fā)生過腦卒中或胃腸道出血、共存的肝腎功能不全和同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物等。 INR增高或出血的處理(供參考)：據(jù)觀察，INR中度升高(4．0一10．0)，1．0—2．5mg維生素K1口服，可在24小時(shí)內(nèi)使升高的INR迅速下降。 1．如果：INR大于目標(biāo)值，但小于5．0，無出血，又不需要快速恢復(fù)：INR(如手術(shù))，那么可只減少劑量或停藥一次，INR恢復(fù)目標(biāo)值后減量應(yīng)用；輕度INR升高甚至不用減量。 2．如INR在5．0以上，小于9．0，沒有明顯出血，有兩種處理方法：一種方法是，如果沒有其他引起出血的危險(xiǎn)因素，停華法林1—2次，INR恢復(fù)到目標(biāo)值后重新減量口服；如病人存在出血的其他危險(xiǎn)因素，應(yīng)在停一次華法林的同時(shí)口服維生素K1，1—2．5mg；如果需要快速逆轉(zhuǎn)INR，如手術(shù)或拔牙，可口服維生素K1，2～4mg，以期使INR在24小時(shí)內(nèi)明顯下降，如果仍然很高，可再口服維生素K1 1—2mg．3．如果INR超過9．O，臨床沒有出血，應(yīng)口服大劑量維生素K1 3—5mg，以期在24—48小時(shí)內(nèi)使INR明顯降低，如需要可重復(fù)口服維生素K1；如果需要快速逆轉(zhuǎn)INR或出現(xiàn)了嚴(yán)重的出血或INR超過20，那么應(yīng)靜脈注射維生素K1 10mg，適當(dāng)補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，維生素K1靜注可每12小時(shí)重復(fù)一次。 停華法林(INR 2．O一3．O)后，大約需要4天INR才能恢復(fù)至正常水平。 對(duì)于長(zhǎng)期抗凝(如機(jī)械瓣、慢性房顫)出現(xiàn)出血合并癥，一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因(如潰瘍病)，嘗試減低抗凝強(qiáng)度。如機(jī)械瓣病人，同時(shí)有持續(xù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮減低INR至2．0—2．5；在房顫伴持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，考慮減低INR至1．5—2．0，或改為口服阿司匹林。 大劑量維生素K?？蓪?dǎo)致停維生素K。后1周內(nèi)華法林抵抗(無效)，如需要抗凝，此時(shí)可使用靜脈肝素替代。 已知維生素K1的副作用包括面色潮紅、頭昏、心動(dòng)過速、低血壓、呼吸困難和出汗。在抗凝病人，維生素K1不應(yīng)肌注給藥。靜脈注射應(yīng)注意毒性反應(yīng)，速度應(yīng)控制在1mg／min以內(nèi)。在多數(shù)病人，靜脈用藥。INR在6—8小時(shí)內(nèi)明顯下降，升高的INR可在12—24小時(shí)內(nèi)得到矯正。由于維生素K，的半衰期短于華法林，有時(shí)需要重復(fù)應(yīng)用，嚴(yán)重出血時(shí)維生素K1應(yīng)和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的濃縮物配合應(yīng)用。 對(duì)出血不良反應(yīng)的預(yù)防應(yīng)做到： 1．仔細(xì)詢問病史，全面查體和進(jìn)行相應(yīng)的物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找和注意引起出血的高危因素； 2．按要求監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量； 3．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥和監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和服務(wù)水平，登記和定期隨訪每一個(gè)服藥治療的病人，抗栓治療最好在抗栓的專業(yè)門診，由專門的醫(yī)生統(tǒng)一治療、管理和隨訪病人； 4．為病人提供有關(guān)用藥和監(jiān)測(cè)的手冊(cè)，提供出血等不良反應(yīng)的初步處理意見和病人與負(fù)責(zé)醫(yī)生的通訊聯(lián)系． 5．加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的宣傳教育，提高病人用藥的依從性，避免服錯(cuò)藥、誤服和漏服； 6．詳細(xì)告知病人用藥的注意事項(xiàng)，在飲食或環(huán)境發(fā)生明顯變化、生病、服藥或停用某種藥物、旅行、出現(xiàn)意外傷害等情況下，應(yīng)及時(shí)通知或咨詢負(fù)責(zé)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑及時(shí)就診和安排診治； 7．教育病人在日常生活中注意避免外傷和其他引起出血的因素，如剃須引起的皮膚切口； 8．如出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥或者出血不易止住，應(yīng)及時(shí)與自己的醫(yī)生聯(lián)系或者到醫(yī)院及時(shí)就診。 在血栓高危病人，應(yīng)綜合評(píng)估服藥后獲益(減少栓塞)和風(fēng)險(xiǎn)(嚴(yán)重出血)的比例，應(yīng)當(dāng)清楚的是，血栓栓塞和出血事件(腦出血除外)的重要性并不相同，輕、中度出血對(duì)病人造成的傷害總體上應(yīng)小于血栓栓塞。 并不是所有出血都應(yīng)減少華法林的劑量或者停用，停用的時(shí)間應(yīng)該權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。六、華法林抗凝治療的管理 (一)血栓防治門診的建立 血栓栓塞性疾病發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，涉及臨床多個(gè)學(xué)科和各種各樣的病人群，但血栓栓塞性疾病又是可以有效治療和預(yù)防的。血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治，抗栓療法成為防治血栓的一個(gè)積極而有效的方法，近年來得到了迅速發(fā)展，能有效地防治血栓，明顯減少因栓塞引起的致死、致殘(一級(jí)預(yù)防)。另外，即便血栓已經(jīng)形成，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效的治療和栓后預(yù)防措施將明顯減少或避免進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重問題，減少血栓栓塞的復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后(二級(jí)預(yù)防)。 有血液的地方就可能發(fā)生血栓，血栓栓塞性疾病涉及幾乎臨床每一個(gè)科室，因此血栓防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。要想使抗凝達(dá)到理想水平，應(yīng)該在保證抗栓效果的同時(shí)不發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。 早在20世紀(jì)60年代，國(guó)外醫(yī)學(xué)界開始進(jìn)行協(xié)作性抗凝治療，即有關(guān)抗凝治療的臨床科室，如心外科、心內(nèi)科、胸科、神經(jīng)科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)室以及臨床化驗(yàn)室等醫(yī)務(wù)人員協(xié)作配合，摸索抗凝治療規(guī)范化的體系；20世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)界開始倡導(dǎo)發(fā)起規(guī)范化的抗凝治療模式；20世紀(jì)80年代逐步建立較為規(guī)范化、專業(yè)化的抗凝治療門診或者血栓防治門診。 隨著實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，尤其是抗凝服務(wù)模式的建立以及INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)的有效推廣和應(yīng)用，抗凝門診日趨規(guī)范化和完善，抗凝治療水平明顯提高，抗凝(血栓防治)門診在各地醫(yī)院迅速發(fā)展。20世紀(jì)90年代隨著多個(gè)大規(guī)模多中心試驗(yàn)研究的進(jìn)展，華法林在防治血栓栓塞性疾病方面，特別是用于房顫病人的腦卒中防治，得到進(jìn)一步的重視和應(yīng)用，大量血栓性病人接受并得到抗凝門診的專業(yè)服務(wù)，抗凝療效明顯提高，出血率明顯降低，病人的健康狀況得到很大改善，生活質(zhì)量顯著提高。同時(shí)，抗凝門診對(duì)病人的教育還提高了他們的治療依從性，增強(qiáng)了自我護(hù)理意識(shí)和能力。 抗凝治療在深部靜脈血栓形成的防治、肺栓塞、換瓣術(shù)后等領(lǐng)域已經(jīng)得到我國(guó)醫(yī)學(xué)界的廣為重視和普遍應(yīng)用。隨著國(guó)外醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和臨床試驗(yàn)結(jié)果的證實(shí)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)房顫腦卒中的防治逐漸引起注意和重視。隨著國(guó)外抗凝門診不斷規(guī)范化、系統(tǒng)化，抗凝水平的不斷提高，專業(yè)性抗凝門診的治療服務(wù)給病人和社會(huì)帶來巨大效益，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)抗凝門診有了充分的認(rèn)識(shí)和足夠的重視。國(guó)內(nèi)病人對(duì)專業(yè)化、規(guī)范化的抗凝門診逐漸了解并接受。 血栓防治門診使抗凝治療規(guī)范化，提高抗凝治療水平；改善血栓栓塞病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生命；提高療效，降低
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