華法林應(yīng)用指南(參考版)
2025-04-04 23:27本頁面
【正文】 手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時，應(yīng)同時加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4—5天，因為華法林口服后需經(jīng)3～7天才出現(xiàn)抗凝作用，通過監(jiān)測INR，調(diào)整好口服抗凝藥的劑量。在使用維生素K1拮抗華法林作用的同時，血栓高群患者應(yīng)當(dāng)配合應(yīng)用低分子肝素。 預(yù)期麻醉和手術(shù)的病人，可以考慮給予華法林拮抗劑維生素K1靜脈注射。 在機械瓣換瓣病人擇期非心臟手術(shù)時，華法林于術(shù)前5日停止應(yīng)用，用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)日的凌晨，手術(shù)日晚開始恢復(fù)應(yīng)用低分子肝素，同時口服華法林，達(dá)到目標(biāo)INR后，停用低分子肝素。 如何處理術(shù)前后的抗凝問題主要依據(jù)病人發(fā)生血栓栓塞的危險性。如果在術(shù)前4天停用抗凝藥物，術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)，那么圍術(shù)期將至少有4天為血栓高風(fēng)險期。七、長期口服抗凝藥物病人的手術(shù) 如病人遇擇期或急診手術(shù)，應(yīng)盡可能在手術(shù)時將INR降至1．0～1．5水平。 3．人員配備主管人員1名，負(fù)責(zé)管理、不良反應(yīng)處理、醫(yī)師培訓(xùn)和病人教育；輔助醫(yī)師2名，護(hù)士1名，負(fù)責(zé)出門診、登記資料、數(shù)據(jù)處理。 (四)血栓防治門診的配置 1．硬件配置床旁或者中心實驗室凝血測定儀，低溫冰柜，抗凝藥品華法林，資料柜。 由于外源性凝血系統(tǒng)相關(guān)的凝血因子在肝臟合成，肝功能損害時合成減少和／活性減低，因此PT／INR除用于監(jiān)測口服抗凝藥物以外，還可以作為肝功能指標(biāo)判斷肝臟疾患的嚴(yán)重程度，輔助診斷重癥肝炎和作為肝臟移植的主要監(jiān)測指標(biāo)；篩選術(shù)前出血的高危患者；作為DIC的診斷指標(biāo)之一。 3．INR系統(tǒng)在華法林治療初期和在篩選肝病患者的凝血病方面缺乏可靠性。 2．儀器系統(tǒng)對ISI值的影響。 1．INR測定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。 現(xiàn)市售的商品PT試劑都標(biāo)有ISI，只要能夠測定PT，即可根據(jù)公式算出INR。 PT／INR測定的儀器有全(半)自動血凝儀和床旁儀器。有關(guān)廠家應(yīng)大力配合，這是一件造福千萬病人的事業(yè)。高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓，難以控制的嚴(yán)重高血壓或伴其他出血傾向者禁用華法林。忘了服藥之后最好能在當(dāng)天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥，不能因忘記服藥而在第二天加倍用藥。 教會病人及其家屬掌握每片藥物的劑量和怎樣配藥，避免吃錯藥；如果病人的認(rèn)知能力有問題，必須教會監(jiān)護(hù)人正確用藥。負(fù)責(zé)血栓防治門診的醫(yī)生必須有一人能夠隨時到達(dá)醫(yī)院，并向患者提供有關(guān)聯(lián)系方式，如呼機、手機和電子郵件等。 (二)病人教育和醫(yī)師培訓(xùn) 作為醫(yī)生應(yīng)該掌握抗凝的適應(yīng)證，合理使用和停用口服抗凝藥物，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病人能夠找到專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行治療和咨詢。國內(nèi)病人對專業(yè)化、規(guī)范化的抗凝門診逐漸了解并接受。隨著國外醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和臨床試驗結(jié)果的證實，我國醫(yī)學(xué)界對房顫腦卒中的防治逐漸引起注意和重視。同時，抗凝門診對病人的教育還提高了他們的治療依從性，增強了自我護(hù)理意識和能力。 隨著實踐和經(jīng)驗的不斷積累，尤其是抗凝服務(wù)模式的建立以及INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)的有效推廣和應(yīng)用，抗凝門診日趨規(guī)范化和完善，抗凝治療水平明顯提高，抗凝(血栓防治)門診在各地醫(yī)院迅速發(fā)展。要想使抗凝達(dá)到理想水平，應(yīng)該在保證抗栓效果的同時不發(fā)生嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。另外，即便血栓已經(jīng)形成，及時發(fā)現(xiàn)、有效的治療和栓后預(yù)防措施將明顯減少或避免進(jìn)一步發(fā)生嚴(yán)重問題，減少血栓栓塞的復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后(二級預(yù)防)。六、華法林抗凝治療的管理 (一)血栓防治門診的建立 血栓栓塞性疾病發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，涉及臨床多個學(xué)科和各種各樣的病人群，但血栓栓塞性疾病又是可以有效治療和預(yù)防的。 在血栓高危病人，應(yīng)綜合評估服藥后獲益(減少栓塞)和風(fēng)險(嚴(yán)重出血)的比例，應(yīng)當(dāng)清楚的是，血栓栓塞和出血事件(腦出血除外)的重要性并不相同，輕、中度出血對病人造成的傷害總體上應(yīng)小于血栓栓塞。由于維生素K，的半衰期短于華法林，有時需要重復(fù)應(yīng)用，嚴(yán)重出血時維生素K1應(yīng)和因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X的濃縮物配合應(yīng)用。在多數(shù)病人，靜脈用藥。在抗凝病人，維生素K1不應(yīng)肌注給藥。后1周內(nèi)華法林抵抗(無效)，如需要抗凝，此時可使用靜脈肝素替代。 大劑量維生素K。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因(如潰瘍病)，嘗試減低抗凝強度。 停華法林(INR 2．O一3．O)后，大約需要4天INR才能恢復(fù)至正常水平。 1．如果：INR大于目標(biāo)值，但小于5．0，無出血，又不需要快速恢復(fù)：INR(如手術(shù))，那么可只減少劑量或停藥一次，INR恢復(fù)目標(biāo)值后減量應(yīng)用；輕度INR升高甚至不用減量。主要危險因素包括年齡大于65歲、先前發(fā)生過腦卒中或胃腸道出血、共存的肝腎功能不全和同時應(yīng)用抗血小板藥物等。 在INR控制良好的情況下，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷(外傷)以及局部損傷(如潰瘍病)有關(guān)。 口服抗凝藥物輕度出血的情況多于阿司匹林。75歲以上老年病人的發(fā)生率稍有增加，但國際上BAATAF和SPAF’Ⅲ兩個試驗顯示，抗凝治療維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1．5～3．0對此人群既安全、又能有效減少腦卒中的危險，對此人群建議起始劑量從每日2mg開始，注意加強宣傳教育、隨訪和監(jiān)測。適當(dāng)?shù)目鼓綉?yīng)在有效預(yù)防腦卒中事件發(fā)生的同時，嚴(yán)重出血(尤其腦出血)事件少見。2．0—3．0，目標(biāo)值2．5主動脈內(nèi)雙葉機械性瓣膜，竇性心率某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合征急性心肌梗死(預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā))2．5—3．5，目標(biāo)值3．0 機械瓣換瓣(高危) 瓣膜病 生物瓣換瓣 表5美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)推薦口服抗凝藥物的適應(yīng)證及相應(yīng)的INR范圍美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)推薦口服抗凝藥物的適應(yīng)證及相應(yīng)的INR范圍見表5． (七)外周動脈血栓栓塞 在急性血栓閉塞性外周動
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