【導讀】繼繼承承和和發(fā)發(fā)展展中中醫(yī)醫(yī)藥藥特特色色優(yōu)優(yōu)勢勢，，為為保保障障人人民民群群眾眾健健康康服服務務。。5、六安市中醫(yī)院腫瘤內科繼承老中醫(yī)藥專家學術經驗措施·························15

　　

【正文】 率僅為 9%左右。 中醫(yī)認為食管病屬噎膈一證。祖國醫(yī)學文獻 中，遠在兩千年前就有關于類似食管癌癥狀的描述。如早在素問陰陽別論中即有 “三陽結謂之膈 ”，《素問 至真要大論》 “飲食不下，膈噎不通，食則嘔 ”?！鹅`樞 邪氣臟腑病形篇》中載 “膈中，食飲入而還出，后沃沫 ”。等。這些論述與食管癌臨床表現相似，即吞咽困難食入作吐，并有 痰 沫粘液隨吐而出。漢代張仲景就有治療反胃嘔吐的大半夏湯，噫氣不除的旋復代赭湯。巢元方將膈分為氣，憂，食，勞，思五噎。具體描述了食噎和氣噎的癥狀。沈括《蘇沈良方》中已用軟堅散結藥，制昆布丸用于臨床。明代《奇效良方》中治療本病的藥物如急性子透 35 骨草、威靈仙、牡 蠣等迄今仍在應用。歷到醫(yī)家對噎膈的描述很具體，認識逐漸深入。噎膈分別與食管癌，賁門癌癥狀極其相似。此病的發(fā)生與七情郁結，脾胃受傷，氣滯血瘀，痰食凝結有關。 方案修訂背景： 六安地區(qū)為食管癌高發(fā)地區(qū)，通過 3 年近 500 例食管癌病人的臨床觀察，以及前期診療方案的療效評價，所原來確立的證型“痰氣交阻證”“津虧熱結證”、“瘀血內結證”、“氣虛陽微證”不太符合臨床實際證型，尤其是“氣虛陽微證”幾乎未能見到，故而不能滿足臨床需要。經過查閱相關文獻并參照中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科診療規(guī)范，作以下修訂。 1 診斷 臨 床表現 癥狀 早期癥狀：吞咽時胸骨后出現燒灼感，或針刺樣輕微疼痛，進食時有食物停滯感；輕度梗噎感，少見的還有胸骨后悶漲，咽部干燥發(fā)緊等。 中晚期癥狀：進行性吞咽困難，胸骨后疼痛，出血，聲音嘶啞，嗆咳發(fā)熱，消瘦和惡液質。 體征 早期無明顯異常，中晚期出現形體瘦弱，進食困難，精神衰憊，部分晚期病人可有鎖骨上淋巴結腫大。 輔助檢查 X 線鋇餐造影：診斷食管癌特別是中晚期既簡便又實用的方法，診斷符符合率70%～ %。主要觀察腫瘤大小，管腔狹窄程度，粘膜改變，充盈缺損，潰瘍外穿傾向和穿孔情況。 食管脫落細胞學檢查：簡便經濟，陽性檢出率在 88～ 98%左右。方法簡單，病人痛苦小，準確率較高，是門診檢查和大規(guī)模普查的重要檢查方法，并可查出 X 線陰性的早期癌。 內窺鏡檢查：即使 在早期檢出率可達 %。病人痛苦較少可直接觀查腫瘤的局部情況，并可同時做細胞學涂片和咬取活檢做病理學檢查。 CT/MRI 檢查：了解癌與鄰近器管的關系及縱膈和腹腔轉移情況。 內鏡超聲波檢查：可了解腫瘤管壁和腔內情況，有助與臨床分期，對手術的估計， 36 術后復發(fā)和療效評定。 病理分類 早期食管癌：分為隱伏型、充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型其中隱伏型最早為原位癌，乳頭型相對較 晚。晚期食管癌 分為髓質型，覃傘型、潰瘍型、縮窄型，以髓質型多見約占 60%。 組織學分類：分為鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞未分化癌和癌肉瘤。其中鱗狀細胞癌占絕大多數，占 90%以上。腺癌占 5%左右，小細胞未分化癌更少見。 鑒別診斷 食管結核：食管結核比較少見，臨床表現多有進食發(fā)噎史，平均年齡小于食管癌。X 線所見病變部位稍窄發(fā)僵有較大的潰瘍，周圍的充楹缺損及粘膜破壞等不如癌那樣明顯。 食管裂孔疝并發(fā)返流性食管炎：有長期吞咽疼痛，反酸燒心等癥狀。然后由于炎癥反復，局部發(fā)生瘢痕狹窄而出現吞咽困難。 食管平滑肌瘤：典型病例吞咽困難癥狀輕進展慢， X 線見突向管腔的光滑圓形或“生姜樣 ”壁在性充盈缺損表面粘膜展平呈涂抹癥，但無潰瘍，局部管腔擴張正常。 食管良性狹窄：一般有吞酸、堿史， X 線可見食管狹窄，粘膜褶消失，管壁僵硬狹窄與正常食管段逐漸過渡。 食管外壓改變：某些疾病如肺癌縱膈淋巴結轉移，縱膈腫 瘤，縱膈淋巴結炎等可以壓迫食管造成部分或嚴重狹窄，產生嚴重吞咽困難有時誤診為食管癌。 食管靜脈曲張：病人吞咽困難輕， X 線可見食管下段粘膜鄒褶增粗迂曲呈串珠狀充盈缺損管壁柔軟管腔擴張不受限，食管鏡下可見典型的粘膜下迂曲血管。 診斷標準 根據癥狀體征及輔助檢查明確診斷。 臨床分期 TNM 分期（ 198 UICC） fT原發(fā)腫瘤 TX、對原發(fā)腫瘤不能確定 TisTS、浸潤期癌 T0、未發(fā)現原發(fā)腫瘤 T腫瘤侵及固有膜或粘膜下層 37 T腫瘤侵及肌層 T腫瘤侵及外膜 T腫瘤侵及鄰近組織 N區(qū)域淋巴結 NX 對區(qū)域淋巴結轉移不能確定 N0、無區(qū)域淋巴結轉移 N有區(qū)域淋巴結轉移 M遠處轉移 M0、無遠處轉移 M有遠處轉移 食管下段 M1A 腹腔淋巴結轉移 M1B 其 他遠處轉移 食管上段 M1A 頸淋巴結轉移 M1B 其他遠處轉移 食管中段 2 中醫(yī) 辨證 分型 肝胃不和： 咽部不適，或進食異物感，或胃脘部脹滿不舒，時有噯氣，呃逆。胸悶口苦，兩脅脹痛，頭痛目眩，煩躁失眠。舌苔薄黃，脈弦細。 溫膽湯加減。 脾虛痰濕： 食飲梗塞難下，胸膈脹滿，痰涎壅盛，口吐粘條，噫氣頻作 ， 乏力，食少便溏。舌淡，舌體胖，舌苔白厚 膩，脈滑。 “通膈一號”運用。 瘀毒內阻 ：進食梗塞，胸背刺痛。面色晦黯，口唇青紫。舌質暗或有瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈澀。 “通膈二號”運用。 熱毒傷陰 ：進食梗噎不下，咽喉干痛。潮熱盜汗，心煩口渴，大便干燥如羊屎，小便短赤。舌質紅 ,舌苔凈 ,脈弦細或弦細數。 沙參麥門冬湯加減。 氣血雙虧 ：噎塞梗阻日重，食水難下。面色萎黃無華，消瘦無力，甚則大肉脫，大骨枯槁。舌淡苔薄，脈弱。 八珍湯化裁。 中醫(yī)治療難點 分析 38 單純依靠中醫(yī)藥治療食管癌還沒有確切的循證醫(yī)學證據，其次如何在食管癌復發(fā)、轉移方面發(fā)揮作用，發(fā)揮何種作用仍未明確。 部分病人出現食管重度狹窄甚至連水都不能進，如何服用中藥。 解決思路 ： 合理定位，目前中醫(yī)藥治療食管癌仍是處于附屬地位，主要針對手術、放化療后病人，重在解決相關毒副反應。針對抗復發(fā)、轉移等可從扶正增免，中醫(yī)“治未病”方面探索?？傊?，要把目前有確切療效的診療更完善，比如改善中藥劑型等，這樣讓患者服用藥物更方便，更容易接受中醫(yī)藥治療。 借助現代技術，如我們在實施食管支架植入后，配 合中藥，可以改善進食、改善體質，為后續(xù)治療贏取時間。 39 六安市中醫(yī)院腫瘤內科優(yōu)勢病種診療方案評價與優(yōu)化 六安市中醫(yī)院腫瘤內科優(yōu)勢病種 2020 年版診療方案 二、 肺積 BNA000 （肺癌 ） 病名： 肺癌 診斷： 參照 2020 年中華醫(yī)學會腫瘤學分會制定的《 2020 年 NCCN 肺癌臨床診療指南（中國版）》進行診斷。 中醫(yī)治療： 優(yōu)化方案背景 ： 本科中醫(yī)治療主要針對術后、放化療（中）后病人；以及部分不愿接受或不耐受手術、放化療治療或晚期的肺癌病人。 根據近 100 例肺癌病人臨床觀察，以及前期方案診療療效評價 ，原有方案分型較繁瑣，臨床中許多分型存在爭議，不利于規(guī)范化操作。依托申報國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科（專?。﹨f(xié)作組機會，赴京系統(tǒng)學習有關重點專病建設目的，以及優(yōu)勢病種診療規(guī)范梳理方法、目的，在原有方案基礎上對中醫(yī)證型進行優(yōu)化。目前我科具體治療，在國家級名老中醫(yī)張炳秀教授“加味清肺消瘀湯”基礎上辨證論治并將重點放在解決患者主要不適主訴上以及減輕放化療毒副作用上。 總結老中醫(yī)經驗運用專病專方 專方“加味清肺消瘀湯”（具體見《中醫(yī)雜志》 2020 年（增刊）） 基本方由下列藥物組成；綿黃芪 15g，生薏苡仁、敗醬草、魚腥草（后下）各 30g，淮山藥 12g，京三棱、蓬莪術、制半夏、廣陳皮、玉桔梗、川貝母 （ 各 ） 10g，山慈菇 10g。 分型論治 在臨床上分“痰熱內蘊”、“痰瘀阻絡”、“脾肺兩虛”、“肺腎陰虛”四個證候類型加以辨證論治。 痰熱內蘊型 本證多見于患者既往體型豐腴，或痰濕偏盛。癥見咳嗽、咳痰、痰多黃稠，咯之成塊，或不易咯出，脈見滑象，或滑數，或兼有弦象，舌苔厚膩，黃或老黃，舌質淡紅或紅，多伴有口苦、口干，胸悶、氣促，納谷不磬，小溲偏黃等。乃有內 蘊之痰與內外之熱交粘，痰熱互結，阻礙肺絡，氣道失暢，而致喘、悶乃作。治宜加大清熱化痰力度。原方加白英、白花蛇舌草各 15g，以 40 增清熱解毒、利濕抗癌之資。若肺熱壅盛較著，出現大熱、大喘、大渴等，可根據癥候情況與黃芩、瓜蔞皮、垂盆草等同用。 痰瘀阻絡型 本證多見于病程中后期，由于煉液為痰，呼吸不利，氣機不暢，氣滯血瘀，最終導致痰瘀阻絡?；颊叨嘁?，面色灰暗、咳嗽、咯血、胸悶、胸痛，肢體肌膚甲錯，甲床曾晦暗或藍紫色。脈象細澀、或為脈道不充，而見小、短脈，舌苔薄欠津，舌質襯紫或紫暗，舌下絡脈，可見迂張。 責之病因，乃由氣血瘀阻而發(fā)。宜活血通絡、活血止血為法。在原方基礎上加紫丹參、田三七（研末沖服）各 10g，倘若出現咯血等，加仙鶴草 1530g，益母草 1530g。 脾肺兩虛型 本證多見于正氣虧虛明顯患者。脾與肺在五行學說中，屬于相生關系。土為金之母，土生金?；颊哳净挤蜗导不迹∧д垓v，肺氣受損；子病累母。復加，納谷不佳，脾胃之氣化乏源。兩因相合，而致脾肺兩虛。患者多見，乏力、納差、氣不相接，甚至咳痰無力，面色無華。診脈弱無力，舌苔薄白或白膩、或膩而微黃。治之大法，需以健運脾胃，益氣補肺。原方加四君 子湯重用茯苓、白術（ 2030g）。同時，可加太子參、生曬參。有條件者可加冬蟲夏草。 肺腎陰虛型 本證多見于病情后期，或在放射性治療后由于“熱毒”侵襲，灼傷肺陰而發(fā)。患者多見于，胸骨柄后燒灼感，或痰粘稠帶有血絲，或咯血，血色鮮紅，兩顴泛紅，口干喜飲，夜寐不安，亂夢紛紜。診脈沉細、或細數，苔薄欠津，舌質紅。責之病因，乃由肺腎陰虛而作。原方加南北沙參、麥冬、百合各10g、生地 1520g，陰虛甚者加二至丸（旱連草、女貞子各 10g）。兼有咯血、或痰中帶有血絲，肺絡損傷者，酌加阿膠 10g，烊化兌入。 中 醫(yī)治療難點分析： 目前肺癌的中西醫(yī)結合治療腫瘤的模式已形成，但部分醫(yī)務人員對中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用認識尚淺，甚至存在誤區(qū)。例如有的人只有在晚期腫瘤患者西醫(yī)治療束手無策時，才會想到中醫(yī)中藥。 目前大家強調中醫(yī)藥在腫瘤病人改善生活質量、延長生命周期方面以及在腫瘤（包括肺癌）復發(fā)、轉移中的干預作用。但具體理論依據與臨證用藥，存在較大差異，并缺少有力的理論系統(tǒng)。 針對部分肺癌骨轉移病人，西藥鎮(zhèn)痛藥不耐受（消化道反應重），在運用中藥治療癌性疼痛中，存在 以下問題 ： 41 ①癌性疼痛的病因病機尚未統(tǒng)一； ②許多外 用藥多為自制自用，療效觀察多為主訴性評價，缺乏大樣本可靠臨床療效支撐； ③癌性疼痛研究多限于單純療效觀察，缺乏合理可靠的對照組與較成熟并符合臨床實際的相關技術性指標； ④頑固性、難治性癌性疼痛缺乏相關疼通分級標準； ⑤行業(yè)內部尚未建立符合中醫(yī)理論精髓與臨床實際的癌性疼痛外治療效評價系統(tǒng)與癌性疼痛外治質量控制系統(tǒng)。 解決思路 ： 加大中醫(yī)中藥治療肺癌作用的宣傳，提高廣大醫(yī)務人員，尤其是西醫(yī)腫瘤專業(yè)從業(yè)人員對中醫(yī)中藥的認識必須提高。 加大“中醫(yī)治未病”思想，“臟腑相關”理論，在腫瘤治療領域的理論挖掘。 發(fā)掘歷代中醫(yī)文獻有關“痛癥”病因病機，治則治法論述；整合現代學者相關研究，結合大樣本、多中心臨床、實驗研究，探討癌性疼痛病因病機，外治機理，驗證、篩選有效外治鎮(zhèn)痛單味藥或復方制劑，構件癌性疼痛中醫(yī)病證體系。針對頑固性、難治性癌性疼痛，提出“四階梯鎮(zhèn)痛學說”指導臨床診療。優(yōu)化主訴疼痛分級法（ VRS），擬訂符合中醫(yī)理論精髓與臨床實際的癌性疼痛外治療效評價系統(tǒng)與癌性疼痛外治質量控制系統(tǒng)。 42 六安市中醫(yī)院腫瘤內科優(yōu)勢病種診療方案評價與優(yōu)化 六安市中醫(yī)院腫瘤內科優(yōu)勢病種 2020 年版診療方案 三、 腸覃 BNA000（ 大腸癌 C2020） 病名： 大腸癌 診斷： 參照 2020 年中華醫(yī)學會腫瘤學分會制定的《 2020 年 NCCN 大腸癌臨床診療指南（中國版）》進行診斷。 中醫(yī)治療： 本科中醫(yī)治療主要針對術后、放化療（中）后病人。 文獻溫習： 大腸癌為我國常見惡性腫瘤之一，列于常見十類癌癥的第五位，近些年來由于飲食結構的改變，大腸癌的發(fā)病率有逐漸上升趨勢。其中以結腸癌增多更明顯。根據我國上海腫瘤登記資料表明， 60 年年發(fā)病率為 ，占全部惡性腫瘤的 %，進入70 年代上升為 。而且直腸癌發(fā)病下降，結腸癌漸增。上海統(tǒng)計直腸癌與結腸癌之比，男性為 ∶ 1，女性為 ∶ 1，大腸癌發(fā)病年齡組在 30～ 60 歲之間，對 1564 例作了年齡分析， 31～ 60 歲之間，對 1564 例作為年齡分析， 31～ 60 歲者占 69%。傷寒 ,從世界范圍看大腸癌發(fā)病率及死亡率以丹麥、盧森堡、新西蘭等發(fā)病最高，年發(fā)病率在 20/10 萬人口，占惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率第二位。 本病屬于中醫(yī)學 “臟毒 ”、 “下焦?jié)駸?”、 “腸風 ”、 “鎖肛痔 ”、 “腸覃 ”等癥的范疇。中醫(yī)對大腸癌的病因病機認識分內外兩方面因素。外因有寒氣客于腸外；或久坐濕地；或飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失司，濕熱內生，熱毒流注大腸，結而為腫。內因為憂思抑郁，脾胃失和，濕熱邪毒蘊結，浸淫腸道，氣滯血瘀而成腫瘤。因而此病為正氣內虛，濕毒內蘊，氣滯血瘀而成。 優(yōu)化方案背景： 經過近 200 例大腸癌病人臨床資料分析結合中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科診療規(guī)范，首先對中醫(yī)病名做修改，按照目前通行的命名方式，將“鎖肛痔”改為“腸覃”，此前擬定證型以及方藥運用能滿足臨床實際需要，但主要作用還 是停留在改善放化療毒副反應上，很少有人接受單純中藥或中成藥抗腫瘤治療。此外，在辯證論治基礎上宜加大具有單藥抗消化系統(tǒng)腫瘤藥物運用，如藤梨根、薏苡仁、野葡萄根等運用。 43 1 診斷 臨床表現 癥狀及體征 ：大腸癌早期無明顯癥狀，有時可多年無癥狀，臨床表現與腫瘤的部位，大小以及腫瘤繼發(fā)變化有關。左側大腸癌梗阻癥狀比右側多見，右側大腸癌以中毒癥狀，貧血，腹部包塊為主。臨床出現的頻度右側結腸癌依次以腹部腫塊，腹痛及貧血最為多見，左側結腸癌依次以便 血，腹痛及便頻最為多見，直