我國常用20個(gè)護(hù)理診斷問題-資料下載頁
2025-03-25 02:16本頁面
【正文】 術(shù)、瑜珈術(shù)等。8. 鼓勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。9. 對患者的進(jìn)步及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個(gè)人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，可采取逃避或進(jìn)攻開獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的模糊感，并且不容易躲避和主動(dòng)出擊。潛在并發(fā)癥（Potential ）【概念】是護(hù)理人員無法獨(dú)立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】1. 心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：PC：心力衰竭 PC：心律失常 PC：心源性休克 PC：心肌梗塞/再梗塞 PC：心臟驟停 PC：出血 PC：栓塞 PC：高血壓危象2. 呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：呼吸衰竭 PC：氣胸 PC：肺性腦病 PC：咯血/再咯血 PC：窒息 PC：感染 3. 消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：消化道出血 PC：穿孔 PC：肝昏迷 PC：消化道梗阻 PC：電解質(zhì)紊亂 4. 神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：顱內(nèi)高壓 PC：腦出血 PC：驚厥發(fā)作 PC：腦水腫 PC：窒息PC：感染 5. 泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：急性腎衰 PC：尿潴留 PC：水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) PC：感染 PC：出血/再出血 6. 生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：產(chǎn)前出血 PC：早產(chǎn) PC：胎兒窘迫 PC：產(chǎn)后出血 PC：妊娠合并高血壓綜合征 PC：產(chǎn)褥感染 7. 血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：出血 PC：感染 PC：貧血8. 肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：病理性骨折 PC：廢用綜合征 PC：下肢靜脈血栓形成 PC：微循環(huán)障礙9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)常見并發(fā)癥：PC：甲癥 ：PC：感亢危象 PC：低血糖反應(yīng) PC：酮癥酸中毒 PC：電解質(zhì)紊亂 PC：低鈣血染 PC：過敏反應(yīng)：抗凝血治療的副作用 PC：出血；抗腫瘤治療的副作用 PC：化療藥物副作用；抗心律失常治療的副作用 PC：洋地黃中毒 注：此合作性問題的陳述方式可以寫名相關(guān)因素，如PC出血與抗凝治療有關(guān)。：PC：切口裂開 PC：切口感染 PC：肺不張 PC：失血/術(shù)后休克【舉例說明】一、 潛在并發(fā)癥：心律失常【護(hù)理措施】1. 采取檢測措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。2. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。3. 準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備：各種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。4. 嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。5. 必要時(shí)給予氧氣吸入。6. 監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的情況。7. 監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的情況。二、 潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血【護(hù)理措施】1. 嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并記錄其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需10—15分鐘測量一次。2. 絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3. 合理飲食：⑴對少量出血無嘔吐，臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐漸改為軟食，給予豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4. 患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5. 維持靜脈通道通暢。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?. 給予患者舒適體位。8. 準(zhǔn)備好一切急救藥物。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征【護(hù)理措施】1. 嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2. 每日監(jiān)測體重，檢測水腫情況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫情況。3. 觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展情況。4. 根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5. 在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。6. 保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7. 監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8. 注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等情況。9. 按醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥物治療，觀察和記錄其臨床效果。，鼓勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒【護(hù)理措施】1. 給藥時(shí)間、劑量準(zhǔn)確。2. 應(yīng)用洋地黃藥物前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR＜60次/分，禁止給藥。3. 觀察病人飲食情況，有無惡心、色覺異常。4. 監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5. 避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引起洋地黃中毒的因素）。6. 了解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功能減弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些情況下機(jī)體對洋地黃耐受性低。易中毒）。7. 如發(fā)現(xiàn)各種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立即停用洋地黃。8. 囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處于易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)【相關(guān)因素】。注：“有感染的危險(xiǎn)”與“潛在并發(fā)癥：感染”的根本區(qū)別在于：“有感染的危險(xiǎn)”屬于護(hù)理診斷，其相關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取積極的護(hù)理措施，可預(yù)防感染發(fā)生?！绢A(yù)期目標(biāo)】。【護(hù)理措施】1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2. 嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。3. 按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。4. 限制探視人數(shù)。5. 鼓勵(lì)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。6. 檢測體溫每四小時(shí)1次。7. 加強(qiáng)靜脈通道及各種引流管的護(hù)理。8. 向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。9. 按醫(yī)囑使用抗生素。
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