【正文】 的病人：（1） 把呼叫器放在病人伸手可及處，并告訴病人有便意時盡早叫人。（2） 如果有必要的話，使用床上用的便盆和尿壺，一定要把它及手紙放在病人伸手可及處。（3） 在你進入或離開入廁區(qū)時，一定要口頭告知一聲。（4） 觀察病人是否有能力拿到便器，或在沒有幫助的情況下，自己能否到廁所去。（5） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 對于有患肢或失去肢體的人：（1） 鼓勵病人在入廁過程中察看患部和患肢。（2） 鼓勵使用專業(yè)治療師和物理治療師教給的移動技巧。（3） 提供必要的、適當?shù)钠骶?、最大程度地增加病人的獨立性。?） 去廁所的通道要保持安全和暢通。 對有認知缺陷的病人：（1） 每2h，飯前和睡前要提醒病人上廁所。（2） 對呼叫器要及時答應，以避免失望感和憋不住排便。（3） 用語言指點病人應該做什么，并對成功給予肯定的強化。（4） 鼓勵穿著正常的衣服（很多意識混亂的人穿著平常的衣服時都能夠節(jié)制排便）。了解病人家庭的入廁需求，必要時建議改造設(shè)施。（三十七）自我形象紊亂【定義】　　是指個體處于或有危險處于對自己身體的知覺方式混亂的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在）? 對觀察或察覺的身體結(jié)構(gòu)或功能變化有言語和非語言的否定反應，如：羞辱感、窘迫感、內(nèi)疚或厭惡次要依據(jù)：（可能存在）* 對損傷的身體部分的不看也不摸* 故意遮蓋或過于暴露* 對身體有一些否定的反應，如無助感、無力感、無望感等* 社交參與改變* 對身體的某部分持排斥態(tài)度* 有自傷行為，如自殘、有自殺企圖、過食或絕食等【預期目標】 實施新的應對措施。 用語言或行為展現(xiàn)對外表的接受（穿著、打扮、姿勢、飲食、自我表現(xiàn)）。 表現(xiàn)出有重獲自我照顧和角色責任的愿望和能力。 建立新的或恢復舊的支持系統(tǒng)。【護理措施】 鼓勵病人表達對目前的感受，尤其是與他感覺，思考和看待自我的方式有關(guān)的感受。 鼓勵病人詢問與健康、治療、治療進程、預后有關(guān)的問題。 承認病人對已存在的或感覺到的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應是正常的。 保護病人的隱私和自尊。 鼓勵病人進行修飾的習慣。 幫助病人適應正常生活，社交活動，人際關(guān)系，職業(yè)行動的改變。如：經(jīng)常表揚和鼓勵病人以促進病人適應。 幫助支持系統(tǒng)認識他們在病人心目中的價值和重要性。 提供跟有相同經(jīng)歷的人在一起的機會。 對于喪失身體部位或身體機能的病人：（1） 估計他本人對這種喪失可能會做出的反應，如否認、震驚、憤怒和抑郁等。（2） 注意他人對這種喪失的反應效果，鼓勵與親人相互交流各自的感覺。（3） 讓病人傾訴他們的感覺和悲傷。（4） 用角色扮演幫助他們溝通。幫助決定采用外科整形手術(shù)來改變形象：（1） 盡可能快地用義肢/義體替換喪失的部位。（2） 鼓勵局部觀察。（3） 鼓勵局部觸摸。1對于由化療引起的異常的病人：（1） 討論脫發(fā)、停經(jīng)、短期或永久不孕，雌性激素減少，陰道干燥，粘膜炎的可能。（2） 解釋那些部位毛發(fā)可能脫落（頭、眼睫毛、眉毛、以及腋下，陰部和腿部的毛）。（3） 解釋這些毛發(fā)在治療后會再生，但也許在質(zhì)地上和顏色上有所變化。（4） 建議病人買假發(fā)并在頭發(fā)脫落之前戴上它，向美容師請教怎樣使假發(fā)看起來多樣的訣竅。（5） 通過以下方法教導他們盡量減少頭發(fā)脫落：* 避免過多用洗發(fā)露，每周使用護發(fā)素兩次。* 輕柔地把頭發(fā)拍擦干。* 避免使用電吹風和卷發(fā)器。* 避免使用發(fā)帶，發(fā)夾撕扯頭發(fā)。* 不要染發(fā)，避免使用任何噴灑在頭發(fā)上的發(fā)水，染發(fā)劑。1允許與他人有機會交談感受和恐懼。1幫助親人確認病人的積極方面和分享這些積極方面的方式。（三十八）絕望【定義】　　是一種持續(xù)的、主觀的情緒狀態(tài)，在這種情況下個體對于所期望的事情或需要解決的問題，覺得沒有任何的選擇機會或辦法，而且無法用自己的能力實現(xiàn)個人的目標?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：? 表達出深重、不可對抗、持續(xù)的對情境淡漠的反應，這些情境難以用語言描述并要依賴別人* 生理方面：對刺激反應慢，缺乏能量，睡眠增加* 情緒方面：生活中缺乏目的和意義，無助感，“空虛”、無能力* 認知方面：（1） 解決問題及決策能力減低（2） 思維靈活性下降（3） 缺乏想象和愿望（4） 無能力計劃、組織和決策（5） 個人顯示出：被動、淡漠、參與照顧不夠，對自己的決定和生活不承擔責任次要依據(jù)：* 生理方面：食欲不振，體重減退* 情感方面?zhèn)€體感到：“喉頭有塊狀物”“已走到邊緣”、緊張，對自己和他人沒有信心，脆弱* 個人顯示出：目光接觸減少，回避講話人，用聳肩來對講話人的反應，動機減少、嘆氣、退縮、放棄、抑郁* 認知方面：對所接受信息的整合能力下降；喪失對過去、目前和未來時間的感知；回憶過去的能力下降，思維混亂，無能力有效溝通，不合理的判斷【預期目標】個體將能夠： 坦率和建議性地和他人述說遭遇。 以積極的態(tài)度回憶和評價生活。 考慮自己的價值和意義。 表達目前的樂觀感受。 表達對自己和他人的信心。 表現(xiàn)出能量水平增加，體現(xiàn)于活動中（如，自我照顧，鍛煉、愛好）。 表達出對未來積極的期望。 表現(xiàn)出在活動中有主動性，自我控制和獨立性?！咀o理措施】 對病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和，尊重病人的方式，為病人提供護理。 為病人解決飲食、睡眠、活動上的具體困難。 鼓勵病人用語言表達“希望”在其生活中的重要性和怎樣重要。 評估和調(diào)動個人內(nèi)在力量（自主性、獨立性、推理、認知能力、精神性）。 創(chuàng)造一個鼓勵表達精神需求的環(huán)境。 給家屬病人提供溝通的機會，鼓勵家屬表達對病人的關(guān)心和愛護。 鼓勵病人回想過去的事情，強調(diào)他過去的成就，證明他的能力和價值。 鼓勵病人認識自己的能力和潛力。 對兒童的護理措施：（1） 給予誠實的解釋。（2） 討論孩子感興趣的話題。（3） 投入活動。（4） 如合適討論有關(guān)幸存者話題。（三十九）知識缺乏【定義】　　個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)： 用語言表達知識或技能的缺乏或要求信息。 表達了對自己健康狀態(tài)不正確的認識。 不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。次要依據(jù)： 不能將治療計劃融入日常活動。 顯示和表達出由于錯誤信息或缺乏信息的導致的心理的變化（如焦慮、抑郁等）?！绢A期目標】通過選擇性的護理措施，護士將做到： 評估個人和家庭的問題以及任何可能影響學習的因素，并根據(jù)不同需要給予個別指導。 使病人改變行為，以便預防疾病、促進健康，或使其適應疾病生活。 改變個人、家庭的態(tài)度和心理反應。 通過評價護理對象所出現(xiàn)的行為變化，來評價指導的效果。【護理措施】 通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，評估學習的需要以及影響學習的因素，給予解釋或指導。 學習時保持病人體位舒適。 提供一個安靜沒有干擾的學習環(huán)境，如：床邊、示教室。 學習開始時，讓病人及家屬明確學習的目的。 讓病人和家屬共同參與計劃和目標的制定過程。 允許學習者選擇其認為最重要的和最想學的內(nèi)容。 允許和鼓勵學習者可自學有關(guān)知識。 幫助學習者把所學到知識運用到日常生活中。 給以清楚，充分的解釋和說明。 使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。1 講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。1 一次講授一個概念或一個觀點，避免內(nèi)容太多，以減少病人疲勞。1 學習新技巧、新內(nèi)容后，給病人練習或復述信息的機會，并對掌握情況進行反饋。1 記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。1 學習時盡可能包括技術(shù)，以便病人以后能夠得到連續(xù)性支持。1 在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時重復有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。1 用非指責的方式指導病人，促進其學習。1 鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。1 鼓勵病人有規(guī)律地進行鍛煉。（四十）疼痛【定義】　　個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述疼痛。次要依據(jù)：*咬緊牙關(guān)或握緊拳頭*繼續(xù)進行以前的活動的能力發(fā)生了改變*焦慮煩躁*搓擦疼痛部位*呻吟*異常姿勢（膝蓋頂至腹部）*身體不愿意活動或不能動*注意力不集中*睡眠形態(tài)改變*擔心再次受傷*在被碰觸時退縮*睜大或緊閉雙眼*惡心及嘔吐【預期目標】個體將能夠： 對他人說出并被證實疼痛的存在。 在采取令人滿意的止痛措施后，說出疼痛減輕的表現(xiàn)（特定的）。【護理措施】 增加知識：（1） 向病人解釋疼痛的原因。（2） 告訴病人疼痛會持續(xù)的時間。（3） 向病人詳細解釋診斷的檢查過程，告訴病人將有哪些不舒適的感覺及持續(xù)的大約時間。 為減輕害怕成癮提供正確的信息。 表示你接受病人對疼痛的反應。（1） 承認疼痛的存在。（2） 注意傾聽。（3） 說明你正在檢查疼痛的情況，是因為對疼痛有更好的了解（而不是確定疼痛是否真正存在）。 評估其家庭對于疼痛和治療是否具有誤解。 討論個體感到疼痛加重或減輕的原因。（如：疲勞使疼痛加重或注意力分散使疼痛減輕。）（1） 鼓勵家庭成員交流他們的憂慮（如：擔心如果他們對病人給予過多的注意，病人將會利用疼痛作為繼發(fā)得益的手段）。（2） 評估家庭成員是否懷疑疼痛的存在，并討論對病人的團體和它們之間關(guān)系的影響。（3） 鼓勵家庭成員在病人沒有表現(xiàn)出疼痛的時候也要給予關(guān)注。 給病人提供白天休息的機會及夜晚無干擾的睡眠時間（當疼痛加重時一定要休息）。 與病人及家屬討論分散注意力療法和其他解除疼痛的療法。 教給一種在急性疼痛發(fā)作時分散注意力的簡便方法（數(shù)圖畫上的東西；數(shù)房間里的任何東西，如：壁紙的圖案；默念數(shù)字；有節(jié)律的呼吸；聽音樂或在疼痛加重時增大音量。） 講解非介入性止痛措施：（1） 放松：? 指導降低骨骼肌緊張程度的技巧，將會減輕疼痛的強度。? 通過搓擦、按摩或熱水擦洗背部來促進放松。? 教一種特殊的放松方法（如：緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸，握緊拳頭或打哈欠等）。（2） 皮膚刺激：　　與病人討論各種刺激皮膚的方法及其對減輕疼痛的影響。（如熱療、冷料等方法）。討論下列每一種方法及注意事項：? 熱水瓶，溫水浴盆? 電熱墊，濕熱袋? 仲夏的太陽熱? 薄塑料繃帶包裹疼痛部位以保持體溫（如：膝、肘）討論下列每一種方法及注意事項：? 冷毛巾（擰干）? 冷水浸泡局部? 冰袋、用冰按摩? 解釋使用薄荷制劑的療法和背部按摩法 給病人提供令人滿意的止痛藥。1 使用止痛藥30分鐘后評估一下效果。1 給予準確的信息來更正家庭成員的誤解（如：成癮、對疼痛的懷疑）。（四十一）慢性疼痛【定義】　　個體處于感到持續(xù)的或斷斷續(xù)續(xù)的疼痛超過6個月的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述疼痛已超過6個月（可能是唯一存在的評估依據(jù)）。次要依據(jù)：　　? 社會和家庭關(guān)系中斷　　? 身體不活動或不能動　　? 搓擦疼痛部位　　? 骨骼肌緊張　　? 激動　　? 性欲降低　　? 易怒　　? 抑郁　　? 焦慮　　? 自我為中心　　? 心事重重　　? 疲勞　　? 坐立不安【預期目標】個體將能夠： 向他人說出并被證實疼痛的存在。 練習用所選擇的、非介入性止痛方法處理疼痛。 具體說出疼痛的改善和（特定的）日?；顒釉黾拥那闆r?！咀o理措施】 參閱疼痛。 通過個人和家庭評估慢性疼痛對個體的生活的影響。（1） 表現(xiàn)（工作、角色的職責）。（2） 社會交往。（3） 財務情況。（4） 日常起居活動（睡眠、飲食、活動、性生活）。（5） 認知/情緒（注意力、抑郁）。（6） 家庭成員的反應。 探討對疼痛和處理過程及副作用的看法，弄清不現(xiàn)實的情況。 討論物理療法和心理療法相結(jié)合的處理方法及藥物療法的有效性。 與個人和家庭成員討論各種可用的處理方法（家庭療法、集體療法、行為調(diào)整、生物反饋、催眠、針灸、鍛煉計劃）。 討論疼痛造成的痛苦：耐力降低、食欲不振，睡眠不安穩(wěn)，失去樂趣，焦慮、恐懼，很難集中注意立即社會關(guān)系和性關(guān)系減退。（四十二）惡心【定義】　　個體處于感到喉嚨后部、腹上部或整個腹部有一種起伏的、不舒服感覺的狀態(tài)。這種感覺可能會也可能不會導致嘔吐?！驹\斷依據(jù)】　　? 通常會發(fā)生嘔吐，但也可能嘔吐后有此感覺，或只感到惡心卻不發(fā)生嘔吐　　? 伴有面色蒼白、皮膚發(fā)涼濕冷，唾液分泌增多，心動過速，胃腸郁滯及腹瀉　　? 受骨骼及影響伴有吞咽運動　　? 自述“惡心”或“胃難受”【預期目標】個體將能夠： 自述惡心減輕。 說出不會加重惡心的食物和飲料?！咀o理措施】 解釋惡心可能的原因及持續(xù)時間。 鼓勵病人少食多餐，細嚼慢咽，通?？梢允秤们鍥鑫兜氖澄锖惋嬃?。 從進食的周圍環(huán)境中清除令人不悅目的東西和令人不愉快的氣味。 指導病人避免下列食物：（1） 過熱或冷凍的飲料。（2） 含脂肪和纖維的食物。（3） 辛辣食物。（4） 咖啡因 鼓勵病人進食后采取半斜仰臥位，改變姿勢時動作要緩慢。 教給病人減輕惡心的技巧：（1） 避免接觸準備食物時的氣味和其他氣味的刺激。（2） 進食前要把衣服放寬松。（3） 坐在