【正文】 ；前庭中樞性眩暈的視物旋轉(zhuǎn)多為 運(yùn)動(dòng)的感覺，眩暈程度多 。8．意識(shí)障礙伴皮膚黏膜出血可見于見于嚴(yán)重感染和 ；伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、 等中毒。四、簡答題1．簡述脫水的分類及病因。2．請(qǐng)回答意識(shí)障礙的各種臨床表現(xiàn)3．簡述癔癥、眩暈、暈厥與意識(shí)障礙的鑒別要點(diǎn)五、論述題患者，男，48歲，因“反復(fù)腹脹、右上腹隱痛2年，黑便3天，嘔血4小時(shí)”急診入院。曾被診斷為“乙型肝炎后肝硬化”，多次予以保肝藥物治療。3天前，患者因春節(jié)前操勞，出現(xiàn)排黑色糊狀便，考慮年關(guān)未及時(shí)就診。4小時(shí)前，患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物約50ml，1小時(shí)前再次嘔吐，嘔吐物為暗紅色液體，伴頭暈、心慌、出冷汗。既往有乙型肝炎病史、貧血史，無不良嗜好，無飲酒史，有進(jìn)食煎炸食物史。1．作為一名臨床護(hù)士，你考慮最可能發(fā)生的情況是什么？如何判斷患者的出血量？依據(jù)是什么？2．綜合評(píng)估患者的存在問題，你認(rèn)為最主要的護(hù)理診斷是什么？3．在確立主要護(hù)理診斷后還需要進(jìn)一步評(píng)估什么？參考答案一、選擇題（一）A1型題1．D 2．B 3．A 4．D 5．A 6．C 7．D 8．B 9．C 10．B 11．C 12．E 13．B 14．C 15．D 16．C 17．A 18．D 19．E 20．A 21．C 22．B 23．D 24．E 25．E 26．C 27．E 28．C 29．A 30．B 31．B 32．B 33．E 34．C 35．C 36．B 37．D 38．A 39．A 40．B 41．D 42．B 43．C 44．E 45．B 46．C 47．B 48．C 49．E 50．C 51．D 52．C 53．A 54．B 55．D （二）A2型題56．B 57．E 58．D 59．E 60．C （三）B型題1．C 2．A 3． E 4．B 5．B 6．E 7．D 8．A 9．D 10．E 11．A 12．B 13．D 14．A 15．C 16．E 17．B 18．A 19．C 20．D二、名詞解釋1．熱型：將發(fā)熱患者在不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，并將各數(shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形狀為熱型。2．尿失禁：患者膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內(nèi)的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。3．抽搐：指患者全身或局部骨骼肌非自主性的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直的癥狀，屬于肢體不隨意運(yùn)動(dòng)。4．牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛涉及到身體體表的部位，即內(nèi)臟痛覺信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛的癥狀。5．眩暈：指患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙的癥狀。6．尿失禁：指患者膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，膀胱內(nèi)的尿液不能控制而自行流出的一種癥狀。7．嘔血：指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的癥狀。8．發(fā)紺：又稱作紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現(xiàn)。9．中樞性嘔吐：指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。10．呼吸困難：指患者感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力，并出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、紫紺、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常的一種表現(xiàn)。三、填空題1．體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上升 調(diào)定點(diǎn)上移后引起調(diào)溫效應(yīng)器的反應(yīng)2．心血管疾病3．多于 ＞150 ＜130 ＜2804．2500 400 17 1005．全身骨骼肌痙攣 身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮6．睡眠維持性失眠 通宵不眠7．向上下左右搖晃 較重 固定物體向一側(cè) 較輕8．出血性疾病 有機(jī)磷四、簡答題1．脫水分為3種：低滲性脫水、高滲性脫水和等滲性脫水，各種脫水發(fā)生的病因與機(jī)制如下：①高滲性脫水常見病因包括水?dāng)z入不足和水丟失過多。如昏迷、創(chuàng)傷等高危患者補(bǔ)液不足、大量出汗、中樞性尿崩癥等。②低滲性脫水主要見于：腎失鈉失水過多（如急性腎功能不全多尿期、過度使用排鈉利尿劑）、高滲性或等滲性脫水治療中只注重水分的補(bǔ)充（如大面積燒傷、劇烈嘔吐、反復(fù)腹瀉等喪失大量含鈉體液后只補(bǔ)充了水分）。③等滲性失水主要見于：反復(fù)嘔吐、腹瀉、胃腸減壓或腸梗阻等導(dǎo)致的消化液丟失、大面積燒傷或剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變、反復(fù)大量放胸腹水等。2．意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)有：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄五種。①嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡；②意識(shí)模糊是意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙，患者能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙；③昏睡是指接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下（壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問；④昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失?；杳园雌涑潭瓤煞譃檩p度昏迷（意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在）、中度昏迷（對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)）、深度昏迷（全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失）三種；⑤譫妄是以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）、躁動(dòng)不安、言語雜亂。3．癔癥常見于強(qiáng)烈刺激后，對(duì)外界刺激無反應(yīng)，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時(shí)眼球可有躲避現(xiàn)象，瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；眩暈是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識(shí)障礙；暈厥是大腦一過性供血不足，引起短暫意識(shí)障礙，往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)，除腦源性暈厥外一般醒后無后遺癥；意識(shí)障礙是由多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能障礙，導(dǎo)致患者意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)等高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)受損，持續(xù)時(shí)間長而且恢復(fù)慢，常有不同程度的后遺癥。五、論述題1．綜合患者情況，目前最可能是上消化道出血，且出血量超過有效循環(huán)量的20%。依據(jù)：嘔血2次，黑便3天；頭暈、心慌、出冷汗；BP70/40mmHg。相關(guān)因素：過度疲勞；進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物。2．綜合評(píng)估患者的存在問題，目前的護(hù)理診斷為： （1）組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致的血容量減少有關(guān)。（2）心輸出量減少 與出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān)。（3）體液過多 與肝功能減退清蛋白合成減少、門脈高壓引起的鈉水潴留有關(guān)。 （4）活動(dòng)無耐力 與貧血及短期大量失血有關(guān)。 （5）慢性疼痛 與肝臟炎癥刺激包膜有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：肝性腦??；水、電解質(zhì)紊亂。3．在確立主要護(hù)理診斷后，還需要進(jìn)一步評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、疾病對(duì)情緒的影響、對(duì)疾病防范知識(shí)掌握情況、可能的危險(xiǎn)因素等，如（1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃腸道消化吸收障礙及肝功能減退、門脈高壓引起的食欲減退有關(guān)。（2）恐懼 與嘔血便血，生命和健康受到威脅及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（3）知識(shí)缺乏（缺乏有關(guān)疾病病因、防治的知識(shí)）：與信息來源不足有關(guān)。（4）有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。（張雅麗 蔡俊萍）第五章 身體評(píng)估一、內(nèi)容提要1．身體評(píng)估，又稱為護(hù)理體檢，是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助檢查器具來評(píng)估患者健康狀況的重要方法之一。其是每個(gè)護(hù)士必須掌握的基本方法和技巧，身體評(píng)估的基本方法包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。通過掌握上述技巧，能夠準(zhǔn)確收集患者客觀資料，為臨床實(shí)踐服務(wù)。2．本章通過學(xué)習(xí)患者一般狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)、頭面部、頸部、胸部（包括胸廓、肺部、心臟等）、周圍血管、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等的評(píng)估內(nèi)容和方法，理論聯(lián)系實(shí)踐，提高臨床實(shí)踐技能。3．身體評(píng)估收集的資料為客觀資料，臨床上還需結(jié)合患者具體癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果做出綜合判斷。二、重難點(diǎn)解析1．本章重點(diǎn)內(nèi)容較多，知識(shí)點(diǎn)分布較廣，學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)注重理論和實(shí)踐的結(jié)合，在實(shí)踐中進(jìn)行強(qiáng)化，提高學(xué)習(xí)效果。其中重點(diǎn)內(nèi)容包括：視、觸、叩、聽四種基本體格檢查方法、全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、皮膚檢查的內(nèi)容及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、淺表淋巴結(jié)的檢查方法及全身或局部淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義、頭部檢查的順序與方法及異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、頸部檢查的內(nèi)容、順序與方法、肺部檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、心臟檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義、周圍血管征的組成和臨床意義、腹部檢查的方法、內(nèi)容及其異常發(fā)現(xiàn)的臨床意義；病理征檢查及其臨床意義；腦膜刺激征檢查及其臨床意義等。2．本章內(nèi)容多較復(fù)雜，涉及的難點(diǎn)內(nèi)容較多，具體包括：深部滑行觸診法、間接叩診法的手法、營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估與判斷、皮膚異常改變的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、腋窩淋巴結(jié)檢查、口腔檢查的方法與內(nèi)容、甲狀腺檢查的方法與判斷、肺部干性啰音與濕性啰音的發(fā)生機(jī)制及臨床聽診特點(diǎn)、心臟雜音的聽診要點(diǎn)、腹部觸診的注意事項(xiàng)、腹部臟器觸診的手法、病理反射檢查及其臨床意義；腦膜刺激征檢查的內(nèi)容及其臨床意義等。3．本章涉及到實(shí)踐技能操作部分較多，需要掌握的技能包括：頭面頸部檢查和淺表淋巴結(jié)的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。在進(jìn)行全身體格檢查時(shí)，要求全面、系統(tǒng)，一般遵循從頭到腳分段進(jìn)行的順序，一般順序?yàn)樯w征和一般情況→頭面頸部→前側(cè)胸部（心、肺）→后背部（肺、脊柱）→腹部→四肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)。但在具體實(shí)踐中，應(yīng)適應(yīng)特殊情境的需要，根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用。操作時(shí)邊評(píng)估邊思考，邊查邊想，邊問邊查，手腦并用，根據(jù)病情變化，不斷補(bǔ)充和修正評(píng)估結(jié)果。同時(shí)注意檢查的進(jìn)度和時(shí)間，保護(hù)患者隱私。三、習(xí)題一、選擇題（一）A1型題1．屬于營養(yǎng)狀態(tài)良好的表現(xiàn)是（ ）A．肌肉結(jié)實(shí) B．皮膚黏膜干燥 C．皮下脂肪菲薄 D．毛發(fā)稀疏 E．指甲粗糙無光澤2．顏面潮紅、呼吸急促、煩躁不安、痛苦呻吟為（ ） A．甲亢面容 B．病危面容 C．急性面容 D．慢性面容 E．二尖瓣面容3．下列關(guān)于甲亢面容的描述，不正確的是（ ） A．面容驚愕 B．表情興奮易變 C．眼裂增大 D．面色灰暗 E．眼球凸出4．長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的患者會(huì)出現(xiàn)的面容是（ ）A．貧血面容 B．滿月面容 C．肝病面容 D．苦笑面容 E．癡呆面容5．面容晦暗，口唇微紺，兩頰瘀血性發(fā)紅稱為（ ）A．急性病容 B．慢性病容 C．二尖瓣面容 D．甲亢面容 E．肢端肥大癥面容6．有關(guān)強(qiáng)迫體位的描述，正確的是（ ）A．破傷風(fēng)常取輾轉(zhuǎn)體位 B．胸膜炎常取俯臥體位 C．心絞痛常取側(cè)臥體位 D．腸絞痛常取仰臥體位 E．心力衰竭常取端坐位7．肢體癱瘓患者常采取的體位是（ ）A．主動(dòng)體位 B．端坐體位 C．被動(dòng)體位 D．輾轉(zhuǎn)體位 E．角弓反張位8．被迫采取上身前傾坐位的是（ ）A．胸膜炎 B．心絞痛 C．心包炎 D．膽囊炎 E．腹膜炎9．慌張步態(tài)常見于（ ）A．腦性癱瘓 B．小腦疾患 C．帕金森病 D．佝僂病 E．酒精中毒10．下列疾病中，可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)的是（ ）A．脊髓疾病 B．腦性偏癱 C．腓總神經(jīng)麻痹 D．震顫麻痹癥 E．大骨節(jié)病11．黃疸患者首先出現(xiàn)黃染的的部位是（ ）A．手掌 B．前額 C．足底 D．鼻部 E．鞏膜12．皮膚異常干燥見于（ ）A．維生素A缺乏癥 B．甲狀腺功能亢進(jìn)癥 C．休克 D．風(fēng)濕熱 E．結(jié)核病13．瘀點(diǎn)是指皮膚黏膜下出血范圍（ ）A．直徑大于2mm B．直徑小于2mm C．直徑在3～5mm D．直徑小于5mm E．直徑大于3mm14．充血性皮疹和瘀點(diǎn)最主要的區(qū)別是（ ）A．分布范圍 B．直徑大小 C．顏色深淺 D．指壓是否褪色 E．是否高出皮膚15．可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)的最常見疾病是（ ）A．特發(fā)性血小板減少性紫癜 B．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C．肝硬化 D．糖尿病 E．藥物中毒16．下列各項(xiàng)中，和蜘蛛痣的形成有關(guān)的是（ ）A．嚴(yán)重感染 B．血小板減少 C．凝血機(jī)制障礙 D．血中雌激素增多 E．毛細(xì)血管脆性增加17．一般不出現(xiàn)蜘蛛痣的部位是（ ）A．面部 B．前胸 C．腹部 D．頸部 E．肩部18．蜘蛛痣的特征不包括（ ）A．呈輻射狀 B．壓中心部該痣消失 C．形似蜘蛛 D．下肢及腹部多見 E．見于慢性肝病19．昏迷患者口唇呈櫻桃紅色，常提示（ ）A．洋地黃中毒 B．阿托品中毒 C．氰化物中毒 D．一氧化碳中毒 E．亞硝酸鹽類中毒20．下列各項(xiàng)中，不易出現(xiàn)紫紺的是（ ）A．慢性肺源性心臟病