【正文】 的以橫紋肌抽搐為特征的一種急性厭氧性感染 。 無論平時或戰(zhàn)時均較多見，救治不當(dāng)死亡率仍高達(dá) 20一 40％，如能及時妥善處理死亡率可降低至 10％。 病因 主要致病菌是 破傷風(fēng)梭菌 78 外 傷 ＋ 缺氧環(huán)境 破傷風(fēng)梭菌的特點： ● G+、厭氧、芽孢桿菌 ● 存在于泥土人畜糞便中 ● 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 ● 生存條件 — 缺氧環(huán)境 發(fā)病機理 79 橫紋肌緊 陣發(fā)性痙攣 破傷風(fēng) 梭菌 痙攣毒素 溶血毒素 缺氧 組織壞死 傷口 繁殖 交感神經(jīng) 大汗 血壓不穩(wěn) 心率增速 至脊髓、腦干等處，與聯(lián)絡(luò)神經(jīng)細(xì)胞的突觸相結(jié)合 不能釋放抑制性遞質(zhì) （甘氨酸、氨基丁酸） α運動神經(jīng)失去正常抑制 ?潛伏期 ： 通常是 7 天左右 ，個別病人可在傷后1~2日就發(fā)病。還有在傷后數(shù)月或數(shù)年因清除病灶或異物而發(fā)病的。 潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。 ?前驅(qū)期 ：前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀， 一般持續(xù) 12～ 24小時。 80 臨床表現(xiàn) ?癥狀期 ： 典型的肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強烈痙攣。病程一般 3~4周。 81 頸、背、腹、四肢肌 咀嚼肌 面部表情肌 膈肌 張口困難（牙關(guān)緊閉） “苦笑”面容 角弓反張 通氣困難（呼吸暫停） “ 苦笑 ” 面容 82 特點： ① 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 ② 聲光、震動和觸摸均能誘發(fā)。 ③ 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 ④ 病人神志始終清楚，一般無高熱。 破傷風(fēng)的并發(fā)癥 1. 骨折 2. 尿潴留 ：膀胱括約肌痙攣 3. 窒息： 喉頭、呼吸肌持續(xù)性痙攣和粘痰堵塞氣管所致 4. 肺部感染： 呼吸道不暢，支氣管分泌物淤積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因 5. 循環(huán)衰竭 6. 酸中毒 （代謝增加、呼吸不暢） 83 破傷風(fēng)的診斷和鑒別診斷 ? 診斷：受傷史和臨床表現(xiàn) ? 鑒別診斷： 1 化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞 ↑ ，腦脊液檢查異常。 2 狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3 顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等。 84 85 預(yù)防： 避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法 。 自動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素 （ 百白破三聯(lián)疫苗 ） 第 1次 ；第 2次 1 ml皮下注射 （ 間隔 46周 ） ；一年以后第 3次 1 ml皮下注射 。 可保持 510年 ， 以后 510年強化注射一次 。 正確處理傷口： 創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng) ， 改善局部循環(huán) ， 3%雙氧水沖洗 。 86 被動免疫： ① TAT 1500u 肌注（皮試、脫敏法） ②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 250500u 肌注 87 破傷風(fēng)的治療 消除毒素來源 徹底清創(chuàng)； 3%雙氧水 、 1： 1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 。 使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素 ① 早期應(yīng)用； ② TAT首次 25萬 u iv ， 以后 12萬 u/日 iv， 持續(xù) 35日； ③ 人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 30006000u iv 88 控制和解除痙攣 ? 單人病室 ， 環(huán)境安靜 ， 避免聲光刺激 。 ? 較輕者使用鎮(zhèn)靜劑 、 安眠藥：安定 5mg 口服 10mg肌注 ,34次 /日 。Luminal 肌注 3次 /日 。10%水合氯醛 15ml口服 ,2040ml灌腸 3次 /日 . ? 較重者 :冬眠靈 50100mg加 5%葡萄糖 250ml iv drip 4次 /日 。 ? 抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉 。副醛 24ml肌注 。應(yīng)用肌松劑 :琥珀膽堿 、 筒箭毒鹼 、 漢肌松等 89 防治并發(fā)癥 ① 保持呼吸道通暢 ， 必要時氣管切開 ， 吸氧 。 ② 糾正水電解質(zhì) 、 酸堿平衡紊亂 。 ③ 營養(yǎng)支持 。 ④ 抗生素：青霉素 、 甲硝唑 。 病因及病理： G+厭氧桿菌 ,主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 病原菌分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口產(chǎn)生惡臭 二、氣性壞疽 (gas gangrene) 厭氧菌感染的一種，即梭狀芽孢桿菌性所致的肌壞死或肌炎。 90 臨床表現(xiàn) 全身癥狀： 嚴(yán)重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克 局部： 局部組織腫脹和脹裂樣劇痛，發(fā)展迅速，皮膚蒼白 暗紅 紫黑，皮下捻發(fā)音，分泌液混有氣泡、惡臭 傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無彈性，切割時不流血 91 診斷： 早期診斷和及時治療是保存?zhèn)屯炀壬年P(guān)鍵 1． 傷口劇痛 ， 腫脹迅速 2． 皮膚蒼白 ， 捻發(fā)音 3． 嚴(yán)重毒血癥狀及進(jìn)行性貧血 4． 分泌物涂片檢查有大量 G+桿菌 5． X線檢查傷口肌群間有氣體 預(yù)防： 1．早期徹底清創(chuàng) 2．大劑量抗生素 92 93 治 療 緊急手術(shù)清創(chuàng)： 病變區(qū)做 廣泛多處切開 ，切除已經(jīng)失活的肌肉， 傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情 嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。 高壓氧艙療法： 應(yīng)用抗菌素： 青霉素 、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量 靜脈注射。 全身支持療法： 第六節(jié) 外科應(yīng)用抗菌藥的原則 94 預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥： 嚴(yán)重創(chuàng)傷 、 開放性骨折 、 火器傷 、 腹內(nèi)臟器破裂 、 有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷 。 大面積燒傷 、 結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備 。 急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染 。 營養(yǎng)不良 、 全身情況差或接受激素 、 抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時 。 進(jìn)行人造留置物手術(shù) 。 有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者 、 因病需做手術(shù)時 。 95 抗菌素選擇的原則： 可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液 的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。 可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素； 可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。 有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足、 價格較廉和副作用較小的。 對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。 96