【正文】 8 10～ 14 CKMB 100％ 99％ 3～ 4 18～ 24 3～ 4 CK 100％ 85％ 4～ 6 24 2～ 3 AST 90％ 70％ 6～ 12 24～ 48 4～ 6 LDH 85％ 78％ 24～ 48 72～ 96 7～ 14 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷要點 ：①有引起動脈粥樣硬化的易患因素；②有心絞痛或其他冠心病病史及 AMI發(fā)病前的先兆表現(xiàn)；③無明顯誘因出現(xiàn)嚴重而持續(xù)的胸痛，休息和硝酸甘油不緩解；④或伴心律失常、心衰、低血壓、休克等；⑤特征性心電圖改變；⑥典型的血清心肌壞死標記物改變 ?鑒別診斷 ： ?心絞痛 見心絞痛鑒別診斷部分 ?急性非特異性心包炎：疼痛的同時或以前已有發(fā)熱和血白細胞計數(shù)增高；可聞及心包摩擦音；病情一般不嚴重；心電圖除 aVR外 ， 各導聯(lián)均有 ST段弓背向下的抬高 ， 無異常 Q波出現(xiàn) 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?急性肺動脈栓塞 ：有急劇出現(xiàn)的肺動脈高壓和靜脈回流障礙表現(xiàn)；心電圖示右室肥大及 I導聯(lián)出現(xiàn) S波加深、 Ⅲ 導聯(lián)出現(xiàn) Q波和 T波倒置、右胸導聯(lián) T波倒置等；無心肌壞死標志物改變 ?主動脈夾層分離 以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死，但 ?疼痛一開始即達高峰，疼痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢 ?兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別 ?X線胸片、 CT、超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的液體 ?無心肌壞死標志物升高 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?休息 ?病人應(yīng)在“冠心病監(jiān)護室”臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激 ?急性期 12小時臥床休息，若無并發(fā)癥， 24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動，如無低血壓，第三天就可在病房內(nèi)走動，第 4～ 5天逐步增加活動，直至每日步行 3次，每次 100～ 150m ?吸氧：最初 2～ 3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。 ?監(jiān)測：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時還監(jiān)測血流動力變化 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?緩解疼痛 ?再灌注心肌 ?介入治療（ PCI） 在具備介入治療條件的醫(yī)療中心可施行血管球囊擴張術(shù)和支架植入術(shù)，以恢復心肌再灌注 ?靜脈溶栓療法 ?常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（ rtPA） ?禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，嚴重肝腎功能不全者、活動性潰瘍病者、血壓過高者、新近手術(shù)和傷口未愈合者 ?緊急主動脈 冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG） 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?藥物治療 ?靜滴硝酸甘油 ?β 受體阻滯劑：對于血流動力學不穩(wěn)定或老年患者，尤其下壁心肌梗死，不主張早期應(yīng)用 ?鈣拮抗劑：可在發(fā)病后 48小時開始應(yīng)用 ?ACEI ?抗凝、抗血小板治療 ?調(diào)脂治療 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?合并癥的治療 ?心律失常的處理 ?室性早搏或室性心動過速 ?房室傳導阻滯 ?室上性快速心律失常 ?心力衰竭 ?血管擴張劑的應(yīng)用：可選用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺 ?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACE）： 效果好，已廣泛使用于臨床 ?注意：在急性心肌梗塞發(fā)生后的 24小時內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?心源性休克治療 ?一般處理和監(jiān)護 ?補充血容量：輸液過程中如中心靜脈壓增高超過 20cmH20即不應(yīng)再輸 ?血管收縮藥 ?血管擴張藥 ?其他：糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護腎功能，必要時應(yīng)用洋地黃制劑等。上述治療無效時，有人主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏器進行反搏治療，或在反搏的支持下，施行選擇性冠狀動脈造影，隨后施行壞死心肌切除和主動脈 冠狀動脈旁路移植手術(shù) 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第六節(jié) 心臟瓣膜病 valvular heart disease 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 心臟瓣膜病是由于炎癥 、 粘液樣變 、 退行性改變 、 先天性畸形 、 缺血性壞死 、 創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常 ，導致瓣口狹窄和 （ 或 ） 關(guān)閉不全 由于最常見病因是風濕熱 ， 所以主要累及 40歲以下的人群 ， 女性多于男性 本病 二尖瓣最常受累 ， 其次是主動脈瓣 ， 三尖瓣與肺動脈瓣很少累及；若兩個或以上瓣膜同時累及 ， 臨床上稱為 聯(lián)合瓣膜病變或多瓣膜病變 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 二尖瓣狹窄 概 述 ?主要病理解剖 改變?yōu)椋喊耆~增厚僵硬、瓣葉交界處粘連、融合，從而導致瓣膜活動受限，瓣口面積減少 ?主要病理生理 改變?yōu)椋? 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) ?癥狀 ?呼吸困難為其最常見的早期癥狀 ?咯血：可為首發(fā)癥狀。大咯血因支氣管靜脈排血障礙擴張、管壁變薄而破裂所致 ?其他：咳嗽、聲嘶 (由于擴大的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)所致 ) ?體征 ?“二尖瓣面容” ?心臟體征 ?觸診有心尖區(qū)舒張期震顫 ?聽診可有 S1亢進、二尖瓣開瓣音，特征性體征為心尖部聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限、不傳導 ?肺動脈高壓及右心室擴大體征 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?并發(fā)癥 ?心房顫動：可能為患者就診的首發(fā)病癥，也可為首次呼吸困難發(fā)作的誘因和患者體力活動明顯受限的開始 ?急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發(fā)癥 ?血栓栓塞 ?右心衰竭：為晚期常見并發(fā)癥 ?感染性心內(nèi)膜炎 ?肺部感染：常見，多因肺淤血所致 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 輔助檢查 ?X射線：左心房增大、肺動脈段突出，心臟呈“梨形”；右心室增大 ?ECG： 二尖瓣型 P波 ?超聲檢查 ?M超聲示二尖瓣呈城垛樣改變 ?二維超聲可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積 ?連續(xù)多普勒測得的二尖瓣血流速度計算跨瓣壓差和瓣口面積與心導管法結(jié)果相關(guān)良好 ?彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流，有助于連續(xù)多普勒測定的正確定向 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷要點 ：①既往有風濕熱等病史或反復鏈球菌感染所致的扁桃體炎或咽峽炎史；②早期出現(xiàn)勞力性呼吸困難、咯血甚至急性肺水腫；③心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音或伴有心尖區(qū)第一心音亢進和開瓣音；④ X線和心電圖示左心房增大；⑤超聲心動圖檢查可明確診斷：M型示二尖瓣“城墻樣”改變；二維超聲顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積，彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流 ?鑒別診斷： 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音的鑒別 ?AustinFlint雜音：多與主動脈瓣區(qū)哈氣樣舒張期雜音同時存在，并有周圍血管征 ?左房粘液瘤：可聽到腫瘤撲落音，超聲心動圖可明確診斷 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?合理安排休息與活動 ?三高一易飲食，有心衰時應(yīng)減少熱量、限制鈉鹽攝入 ?預防風濕熱復發(fā)： 定期（ 6～ 12個月）復查。有風濕活動者應(yīng)長期甚至終身應(yīng)用芐星青霉素 120萬 U，每月肌注一次 ?預防感染性內(nèi)膜炎 ?并發(fā)癥的處理： 大咯血、急性肺水腫、心房顫動、右心衰竭 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?介入和手術(shù)治療 ?經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 ?直視分離術(shù)：適于瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓者 ?人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)于嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，或合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 二尖瓣關(guān)閉不全 概 述 常和二狹同時存在 ?主要病理解剖 改變：瓣葉纖維化而縮短、僵硬，腱索和乳頭肌縮短、融合。 ?主要病理生理 改變：收縮期左心室血液反流進入左房，致左房前負荷增大；舒張期左房過多的血流又進入左室，使左室前負荷增大，最終導致左心衰 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) (慢性 ) ?癥狀： 早期多無明顯癥狀，或活動后出現(xiàn)心悸、氣短等；后期出現(xiàn)左心衰表現(xiàn) ?體征： 心尖搏動和心濁音界向左下移位，心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及全收縮期粗糙的吹風樣雜音，向左腋下和左背部傳導 ?并發(fā)癥：與二尖瓣狹窄類似但出現(xiàn)較晚 輔助檢查 (慢性 ) ?X線檢查：左心室、左心房擴大，肺動脈段突出 ?心電圖檢查：左室肥大及繼發(fā)性 STT改變 ?超聲檢查： M型超聲示左房、左室擴大，左室后壁活動幅度增大和左房后壁 C凹加深；脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 多普勒超聲血流顯像二尖瓣心房側(cè)探及收縮期反流束 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷要點 (慢性 )： ①有風心病等病因；②心尖區(qū)有典型的全收縮期吹風樣雜音并向胸骨左緣和心底部傳導；③左房左室增大征象；④脈沖式多普勒超聲和彩色多普勒血流顯象可發(fā)現(xiàn)不同程度反流征象 ?鑒別診斷：室間隔缺損、主、肺動脈瓣狹窄等，均有賴于超聲檢查確診 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?預防風濕熱復發(fā) ?內(nèi)科治療 ?外科治療 是恢復瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施，應(yīng)在發(fā)生左心室功能不全之前施行，否則術(shù)后預后不佳，主要采用人工瓣膜置換術(shù)和二尖瓣修補術(shù) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 主動脈瓣關(guān)閉不全 (慢性 ) 概 述 ?心室舒張時，主動脈內(nèi)血液大量返流至左心室， 左心室既接受左心房又接受主動脈返流的血液而使其容量明顯增加而顯著擴大；此時主動脈因返流其血液明顯減少導致舒張壓下降 ?心室收縮時，左心室大量血液進入主動脈使收縮壓增高，故脈壓增大；由于左心室長期負荷過重，最后引起左心功能不全 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 病 因 ?主動脈瓣疾病 ?約 2/3為風心病所致 ?感染性心內(nèi)膜炎 ?先天性畸形 ?主動脈瓣黏液樣變性致瓣葉舒張期脫垂入左心室 ?強直性脊柱炎，瓣葉基底部和遠端邊緣增厚伴瓣葉縮短 ?主動脈根部擴張 ?梅毒性主動脈炎致升主動脈根部擴張 ?馬方綜合征（ Marfan sysdrom ?強直性脊柱炎致升主動脈彌漫性擴張 ?特發(fā)性升主動脈擴張 ?嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化導致升主動脈瘤 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) ?癥狀：早期不明顯，較重時可出現(xiàn)頭暈和心絞痛，后期出現(xiàn)左心衰 ?體征 ?心臟體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，胸骨左緣第三、四肋間可聞及舒張早期嘆氣樣雜音，呈遞減性，前傾坐位時明顯，并向心尖區(qū)傳導；部分病人在心尖區(qū)可聞及舒張早、中期隆隆樣雜音 ?周圍血管征：與心臟收縮一致的點頭動作、水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音、雙重雜音 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 輔助檢查 ? X線檢查顯示左室明顯擴大，可呈靴形（“主動脈型”心臟） ?心電圖為左室肥厚及繼發(fā)性 STT改變 ?M型顯示舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲動，為可靠診斷征象，但敏感性低；脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束， 為最敏感的確定主動脈瓣反流方法 ，并可通過計算反流血量與搏出血量的比例，判斷其嚴重程度；二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于確定病因 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷要點 ?有明確的病因，特別是風心病史 ?典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音 ?周圍血管征 ? X線心影呈靴形 ?超聲心動圖可助確診 ?鑒別診斷 Graham Steell雜音：見于嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張所致的相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全，常有肺動脈高壓體征，如胸骨左緣抬舉樣搏動、 P2亢進等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療：同二尖瓣關(guān)閉不全 ?預防風濕熱復發(fā)：同二尖瓣關(guān)閉不全 ?內(nèi)科治療 ?預防感染性心內(nèi)膜炎