【正文】 09 3級(jí) (“ 重度” ) ≥180 ≥110 單純收縮期高血壓 ≥ 140 ＜ 90 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 高血壓危險(xiǎn)度的分層 ?依據(jù)：根據(jù)血壓水平 +危險(xiǎn)因素 +靶器官受損情況 ?危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、高齡（ 60歲以上）、家族史、男性、絕經(jīng)后女性 ?標(biāo)準(zhǔn) ?低度危險(xiǎn)組：高血壓 1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素 ?中度危險(xiǎn)組：高血壓 1級(jí)，伴 1~2個(gè)危險(xiǎn)因素；或高血壓 2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò) 2個(gè)危險(xiǎn)因素 ?高度危險(xiǎn)組：高血壓 1~2級(jí)伴 3個(gè)或以上危險(xiǎn)因素 ?極高危險(xiǎn)組：高血壓 3級(jí)或高血壓 1~2級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)臨床疾病 (包括糖尿病 ) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?改善生活行為 ?低熱量、低脂、低鹽 (6g/d)飲食以減輕體重 ?補(bǔ)充鈣和鉀鹽 ?戒煙、限酒 ?增加運(yùn)動(dòng)：選擇慢跑或步行，一般每周 35次，每次 20～ 60分鐘 ?保持健康心態(tài)，減輕精神壓力等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?藥物治療 ?降壓藥物的種類：有五類 ?用藥選擇：能有效控制血壓；適宜長(zhǎng)期使用；不引起明顯副作用；不影響生活質(zhì)量 ?降壓目標(biāo)：有效治療應(yīng)將血壓控制在 140/90mmHg以下，中青年者若合并糖尿病或腎臟病變應(yīng)控制在130/85mmHg以下 ?用藥方法 ?1級(jí)高血壓常用單藥治療， 2級(jí)或以上高血壓多采用兩種藥聯(lián)合治療 ?盡可能選擇長(zhǎng)效制劑 ?降壓速度不宜過(guò)快 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?降壓方案 比較合理的聯(lián)合治療方案是：利尿劑與 β 受體阻 滯劑；利尿劑與 ACEI或 ARB；鈣拮抗劑與 ACEI或 ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與 β 受體阻滯劑 為防止心血管重塑，臨床上多是在 ACEI（或ARB）應(yīng)用 基礎(chǔ)上，再加用利尿劑、 β 受體阻滯劑或 CCB類 ?高血壓急癥的處理 ?迅速降低血壓：硝普鈉、硝酸甘油、地爾硫卓、拉貝洛爾注射液比較理想 ?對(duì)癥治療 如脫水，糾正心、腎衰竭等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第五節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 coronary atherosclerotic heart disease（ CAHD） 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 ?冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 ，也稱缺血性心臟病 ?發(fā)病情況：本病在歐美國(guó)家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于 40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見(jiàn) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 病 因 ?主要危險(xiǎn)因素 ?年齡、性別 ?高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、 LDL、 VLDL的增高和 HDL的降低易患本病， LP（ a）增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 ?高血壓：血壓升高與本病密切相關(guān) ?高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍以上 ?吸煙：發(fā)病率和病死率與每日吸煙量呈正比 其中高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙是最主要的病因 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?次要危險(xiǎn)因素 ?高體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病 ?腦力勞動(dòng)者和經(jīng)常有緊迫感者 ?飲食 ?遺傳 ?微量元素鉻、錳、鋅、硒攝入過(guò)少，鉛、鎘攝入過(guò)多 ?A型性格者 ?存在缺氧、維生素 C缺乏等 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床分型 ?心絞痛型 ?心肌梗死型 ?缺血性心肌病型 (心力衰竭和心律失常型 )：因長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致，臨床上以心衰和心律失常為主要表現(xiàn) ?猝死型：多因缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常所致的猝然死亡 ?無(wú)癥狀型（又稱隱匿型） 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 一、心絞痛 angina pectoris 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 心絞痛是指一時(shí)性冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所產(chǎn)生的、以發(fā)作性胸痛為特征的臨床綜合征 心絞痛最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其他原因較少見(jiàn) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 穩(wěn)定型心絞痛 臨床表現(xiàn) ?癥狀以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型心絞痛的特點(diǎn)包括 ?誘因：過(guò)勞、激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、用力排便等 ?疼痛部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射 ?疼痛性質(zhì)：為壓榨性或緊縮感、燒灼感、發(fā)悶，可伴有瀕死的恐懼感覺(jué) ?持續(xù)時(shí)間：一般 3～ 5分鐘，不少于 1分鐘；重者 10～ 15分鐘，很少超過(guò) 30分鐘 ?緩解方式：一般在停止原來(lái)活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后 1～ 3分鐘內(nèi)緩解 ?體征 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 輔助檢查 ? ECG： 心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn) ST段壓低 (變異性心絞痛抬高 )， T波低平或倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn) ST段水平型或下斜型壓低 ， 持續(xù) ；動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率 ?冠狀動(dòng)脈造影：具有確診價(jià)值 ，管腔面積縮小 70~75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供， 50~70%有一定意義 ?其他：如放射性核素、超聲等 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 診斷和鑒別診斷 ?診斷要點(diǎn) ?有冠心病的易患因素 ?有心絞痛發(fā)作的典型表現(xiàn) ?心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的表現(xiàn)，選擇性冠狀動(dòng)脈造影有確診的價(jià)值 ?排除其他原因所致心絞痛 ?嚴(yán)重程度分級(jí)： 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì) (CCS)分為四級(jí) : ?Ⅰ 級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛 ?Ⅱ 級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。對(duì)反復(fù)發(fā)生心源性暈厥且藥物治療無(wú)效者，可安裝永久按需型人工心臟起搏器 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 房室傳導(dǎo)阻滯 ?概念： 房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過(guò)程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷 。竇房阻滯偶爾發(fā)作、心室率正常者無(wú)需治療。心臟病與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)也可發(fā)生陣發(fā)性房顫 ?持續(xù)性房顫：主要發(fā)生器質(zhì)性心臟病患者，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病（二尖瓣狹窄最多見(jiàn)）、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性肺源性心臟病、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等 ?孤立性房顫：房顫發(fā)生在無(wú)心臟病的中青年時(shí)稱之 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn) ?癥狀 ?缺血癥狀 ?動(dòng)脈栓塞 ?體征：主要表現(xiàn)為三個(gè)不一致 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特征 ?P波消失，代之以 350~600次 /分、時(shí)限、大小、波形不同的 f波 ?RR間距絕對(duì)不規(guī)則，心室率 100~160次 /分 ?QRS波群形態(tài)多為室上性 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?病因治療 ?控制心室率：有癥狀，心室率＞ 100次 /分者，可選用洋地黃、 β 阻滯劑、維拉帕米，使心室率控制在休息時(shí)70～ 80次 /分，輕度活動(dòng)時(shí)在 90～ 100次 /分，其后用地高辛 1次維持，必要時(shí)與 β 阻滯劑或維拉帕米合用。少數(shù)患者可因心房?jī)?nèi)血栓形成脫落而引起腦栓塞 ?體征 ?心臟體征心率 140160次／分，心律規(guī)則心率有不穩(wěn)定傾向當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生改變時(shí)，第一心音強(qiáng)度也發(fā)生改變 ?可見(jiàn)快速的頸靜脈撲動(dòng) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特征 ?P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的鋸齒樣撲動(dòng)波 (F波 )，頻率為 250～ 300次 /分， F波在 V Ⅱ 、 Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)中最為明顯 ?F波與 QRS波群成某種固定比例 ?QRS波群形態(tài)多為室上性 ?若 F波大小、形態(tài)、間距不一致，且心房撲動(dòng)頻率＞ 350次 /分 稱不純性房撲 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?一般治療 ?病因治療 ?減慢心室率 ：洋地黃制劑、鈣通道阻滯劑維拉帕米或硫氮 (zhuo)酮、超短效的 β 受體阻滯劑艾司洛爾 ?復(fù)律 ?藥物復(fù)律 常用藥物是胺碘酮， 200mg/次，第 1周每日 3次，第 2周每日 2次，第 3周每日 1次；維持量為200mg/日， 5～ 7天 /周 ?電復(fù)律 ?消融治療： 癥狀明顯或引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房撲 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心房顫動(dòng)（ Af） 房顫是心房?jī)?nèi)的異位起搏點(diǎn)快而不規(guī)則地發(fā)出沖動(dòng)，其心房頻率每分鐘達(dá) 350～ 600次。洋地黃中毒引起者，首選苯妥英鈉靜注 ?如病人已有低血壓休克、心絞痛、心力衰竭或腦缺血的癥狀，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒引起者不宜） ?預(yù)防復(fù)發(fā) ?積極尋找和治療誘發(fā)室速的各種病因 ?預(yù)防用藥可選用胺碘酮、 β 受體阻滯劑、普羅帕酮等 ?高危病人植入埋藏式心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器 (AICD),對(duì)于特發(fā)性室速導(dǎo)管射頻消融治療療效甚佳 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 四、撲動(dòng)與顫動(dòng) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概述和病因 ?概述：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng) ?病因： ?心房撲動(dòng)和顫動(dòng)絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病 ?心室撲動(dòng)和顫動(dòng)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心房撲動(dòng) (AF) AF是一種起源于心房的異位性心動(dòng)過(guò)速，心房?jī)?nèi)產(chǎn)生 250～ 350次／分沖動(dòng)，引起快速而協(xié)調(diào)的心房收縮，心室律多數(shù)規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例多為 24∶ 1），少數(shù)不規(guī)則（房室傳導(dǎo)比例不勻），心室率常在 140160次／分之間。由于早搏時(shí)心室排血量減少，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較弱或摸不到，常形成脈搏短絀 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特點(diǎn) ?房性 ?提前出現(xiàn)的 P’ QRS波群， QRS波群形態(tài)正常 ?PR間期大于 ?早搏后有一個(gè)不完全性代償間歇 ?房室交界性 ?提前出現(xiàn)的 QRST波群， QRS波群形態(tài)正常 ?P波為逆行性，可在 QRS波群之前、之后或之中 ?大多數(shù)代償間歇完全 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 房性早搏 交界性早搏 第第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?室性期前收縮 ?提前出現(xiàn)的 QRST波群，其前無(wú)相關(guān) P波 ?提前出現(xiàn)的 QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于 ，T波與 QRS波群主波方向相反 ?除特殊類型外，其后有一完全性代償間歇 ? 室早類型：插入性室早；早搏二聯(lián)律；早搏三聯(lián)律；成對(duì)室早；多源性室早，其中成對(duì)、多源、頻發(fā)和 R on T現(xiàn)象易導(dǎo)致陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 室性早搏（下聯(lián)：室早二聯(lián)律） 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 處理要點(diǎn) ?病因治療 ?藥物治療 ?房性、交界性：可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米（異搏定）、 ?受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮 ?室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等 ?心肌梗死所致者：選用利多卡因 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 三、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 概 述 ?是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成 ?根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速 ?其特點(diǎn)為：突然發(fā)生、突然停止 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 PSVT 病 因 ?常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年青人 ?器質(zhì)性心臟病 ?其他：甲狀腺功能亢進(jìn)、預(yù)激綜合征、低血鉀和洋地黃中毒等 臨床表現(xiàn) ?常見(jiàn)癥狀：常有心悸、焦慮不安、心前區(qū)不適、恐懼、暈厥和心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭與休克 ?主要體征：第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則，心率常在 150～ 250次 /分 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ECG特點(diǎn) ?頻率 150～ 250次 /分，節(jié)律規(guī)整 ?QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常 ?起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸 發(fā) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 PSVT全導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn) 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 治 療 ?急性發(fā)作期治療 ?一般治療 ?機(jī)械刺激迷走神經(jīng) ?藥物治療 ?無(wú)明顯器質(zhì)性心臟?。菏走x腺苷 （ 6～ 12mg快速靜注），無(wú)效改用維拉帕米（ 5mg，靜注，若仍無(wú)效時(shí)可間隔 10分鐘再靜注 5mg） ?伴心力衰竭者首選洋地黃制劑 ，以毛花苷丙 ～ 釋后靜脈注射 ?其他可選藥物有普萘洛爾、普羅帕酮、胺碘酮等 ?同步直流電復(fù)律：當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓、充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律治療，急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無(wú)效亦應(yīng)施行電復(fù)律 第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 ?預(yù)防復(fù)發(fā) ?如病人發(fā)作頻繁，且發(fā)作者癥狀嚴(yán)重，可