【導(dǎo)讀】科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。估操作規(guī)范與程序。及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病。治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。案并告知患者或者其委托人。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。

　　

【正文】 醉方法。 ３、 神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生； Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生； Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情 況有改善，尚能完成手術(shù)； Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。 （三）、 麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)： 一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評(píng)判 ,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向 (如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室 )作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。 麻醉后病人恢復(fù)情況評(píng)定 除了集中對(duì)呼吸、循環(huán)、肌張力和神志方面進(jìn)行評(píng)定外，還應(yīng)結(jié)合不同麻醉方法的特點(diǎn)，有所側(cè)重，尤其是注意有 無嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生。 (1)全麻病人恢復(fù)情況 (包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者 ) 手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后 )可通過計(jì)分法評(píng)定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療 ,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。 麻醉恢復(fù)情況評(píng)分可參照以下標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)最好者為 9 分。 (2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過來。但鑒于術(shù)后短時(shí)間內(nèi)椎管內(nèi)麻醉藥及術(shù)中麻醉輔助藥的殘余作用，尤其是對(duì)那 些麻醉管理困難，術(shù)中呼吸循環(huán)功能變異較大的患者，手術(shù)結(jié)束時(shí)要對(duì)其麻醉恢復(fù)情況作一正確評(píng)估，特別要注意麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早治療／處理。 (3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況 臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng) (深、淺叢神經(jīng) )阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯 (肌間溝法和腋路法 )以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)病人無不良反應(yīng) (如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等 )，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失，即便有麻醉藥的殘余作用也不會(huì)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)構(gòu)成大 的威脅。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無下列征象： 麻醉平面過廣 —— 麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”； 局麻藥過敏體征； 喉返神經(jīng)損傷／麻痹 —— 表現(xiàn)為聲音嘶??； 霍納氏綜合征； 氣胸 —— 肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂； 局部血腫／出血 —— 推動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷； 肌張力 —— 術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn) 絕大多數(shù)病人手術(shù)結(jié)束后被送回原病房．即普通病房。在那里他們將接受 一般的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，度過手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無法對(duì)麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)結(jié)束時(shí)根據(jù)病人實(shí)際情況 (生命體征，麻醉狀態(tài)的恢復(fù)等 )，醫(yī)院的現(xiàn)有條件，決定病人去向，確保病人恢復(fù)期安全。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判： (1) 根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征 (血壓、心率、呼吸 )穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ 級(jí) —— 生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí) —— 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè) (如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) )和治療 (如吸氧 )的病人； Ⅲ級(jí) ——— 生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè) (如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等 )，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí) —— 生命體征明顯紊亂 (如低血壓，心律失常等 )和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。 Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人可送回普通病房，對(duì)于Ⅲ級(jí)病人普通病房難以滿足其監(jiān)測(cè)及嚴(yán)密觀察病情變化的要求，Ⅳ級(jí)病人切 勿送原病房。 (2) 根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房： 一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。能接受指令性動(dòng)作。肌張力恢復(fù)／接近正常。平臥位抬頭能持續(xù) 5 秒鐘以上。無急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等； 循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。心電圖無明顯心律失常和／或 STT 改變； 呼吸：呼吸道通暢。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。 PaCO2 在正常范圍或達(dá)到術(shù)前水平， PaO2 不低丁 70mmHg，SpO2＞ 95％；其他方面：胸 /肺 X 線片無特殊異常，尿量在 25ml／ h 以上，血漿電解質(zhì)及血球壓積 (HcT)測(cè)定值在正常范圍內(nèi)。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無異常發(fā)觀。且已觀察 30min 以上。 總而言之，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過 20mmHg(收縮壓＞ 90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循 環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，皆可直接送返原病房。 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn) 有些情況下，手術(shù)后的麻醉病人鑒于手術(shù)、麻醉及病情等諸多因素，須直接送往重癥監(jiān)護(hù)室(Intensivc Care Unit ICU)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，主要涉及到； 手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，病情較重且麻醉管理困難的病人； 心內(nèi)直視手術(shù)后的病人； 手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者； 術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人； 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者； 休克或 心衰病人需行心血管功能支持療法者： 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者； 敗血癥 /中毒、水 /電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人； 器官移植手術(shù)麻醉后的病人； 手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的病人； 手術(shù)麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) 麻醉后恢復(fù)室 (Recovery Room）是麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室后的第一站。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送 ICU。待病人完全脫離麻醉狀態(tài)且整體情況穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。 手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容 手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面 (麻醉記錄單 )和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題等。 門診病人手術(shù)／麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn) 門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡快離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理 反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀 (惡心／嘔吐 )、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。對(duì)情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病人非但不能盡快離院，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。 離院標(biāo)準(zhǔn)（ Chung’ s 麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。 患兒離院標(biāo)準(zhǔn)：門診小兒手術(shù)一般要求術(shù)后患兒能迅速恢復(fù)，早期活動(dòng)，以便盡早離院。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn) 飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無眩暈；留觀期間知覺狀態(tài)良好。 除此之外，小兒離院需有人護(hù)送回家，同時(shí)留下住址和／或通信地址 (電話號(hào)碼 )，以防離院后出現(xiàn)并發(fā)癥。 其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。并要求病人： (1)至少 24 小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器，不得參與工作討論和決策； (2)飲食從少量清淡流質(zhì)開始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。 患者病情評(píng)估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量， 保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指 導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的 風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情 委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) 醫(yī)院術(shù)前討論制度 根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。 每周 5 為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。 術(shù)前討論前填寫術(shù)前 討論單，由術(shù)者簽字。 術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、ct 等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。 各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。 科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本 及病歷中。 術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。 1術(shù)前 1 天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。 簡(jiǎn)陽瑪莉亞婦產(chǎn)醫(yī)院