【正文】 患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。 （四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對(duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做 好必要的知情告知。 病情評(píng)估制度 一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 （五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。 （六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估 后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。 另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 首先要分析病情變化有無醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無法解釋相同疾病住院日長短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 (8) 手術(shù)操作：急診手 術(shù)者為 B 、 D 型，三級(jí)以上手術(shù)均為 CD 型病例。 四、 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成 ,ICU患者應(yīng)在 15分鐘完成 ,特殊情況除外 。 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 麻醉手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 主治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 住院病人再評(píng)估表 科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 病情變化時(shí)評(píng)估 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重病例：□否 □是 原因： 患者目前情況 。 3. 執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是具備在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授 權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 病人在入院經(jīng) 評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 三、麻醉科麻醉前訪視與病情評(píng)估制度 依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評(píng)估制度，結(jié)合麻醉科專業(yè)特點(diǎn)，制定科室麻醉前訪視與病情評(píng)估制度。 手術(shù)麻醉病人麻醉前病情評(píng)估以 ASA病情評(píng)估為標(biāo)準(zhǔn)， ASA Ⅲ 級(jí)及其以上者應(yīng)當(dāng)按要求適時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；科主任根據(jù)匯報(bào)情況，經(jīng)與相關(guān)專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報(bào)醫(yī)務(wù)部。 四、手術(shù)麻醉與麻醉診療前病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共識(shí)。近期內(nèi)的體重變化。 ，過去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史： （ 1）個(gè)人史應(yīng)注意 是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前 2～4 周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。 【體格檢查】 麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。具體評(píng)估方法見第四章《氣道管理技術(shù)》。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞ 65 歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。尤其應(yīng)向小兒家長介紹術(shù)前禁食的重要意義。 （ 1） .心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來衡量。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)?？垢哐獕核幬锟沙掷m(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。在 40 歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā) (5 次 /分 )，多源性或 R 波 T 波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。 ② .慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢 性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。 ② .吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在 3 秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若 5 秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性 通氣功能障礙。通過測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。 ２、 椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔 助用藥； Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥； Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。 (2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過來。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判： (1) 根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征 (血壓、心率、呼吸 )穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ 級(jí) —— 生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí) —— 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè) (如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) )和治療 (如吸氧 )的病人； Ⅲ級(jí) ——— 生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè) (如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等 )，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí) —— 生命體征明顯紊亂 (如低血壓，心律失常等 )和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。 手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容 手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面 (麻醉記錄單 )和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題等。 其他需注意的問題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 術(shù)前討論前填寫術(shù)前 討論單，由術(shù)者簽字。 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。 術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 患者病情評(píng)估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量， 保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理 反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀 (惡心／嘔吐 )、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無異常發(fā)觀。 (2) 根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房： 一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。 (3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況 臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng) (深、淺叢神經(jīng) )阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯 (肌間溝法和腋路法 )以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。 ３、 神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 （二）麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) １、 全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)： (l)麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1 秒 ) 肺含量 85%以下。 ④ .哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。 長期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。 I、 II 級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。 根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)： ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯， — 能耐受麻醉和手術(shù)； ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病 變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制， — 能耐受一般麻醉和手術(shù)； ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮； ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)； ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活 24 小時(shí) — 手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)； ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。 胸部 X 線片 當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風(fēng)濕必關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)做胸部 X 線片檢查 。 腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。 一般狀況 測(cè)血壓，對(duì)疑有大動(dòng)脈病變病人應(yīng)測(cè)上下肢血壓，了解其壓差；測(cè)脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度； 測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù) (BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重 (kg)/身高 (m2)，正常男性的為 22 kg/m2，女性為 20 kg/m2， BMI 25～ 29 為超重， BMI≥ 30 kg/m2 為肥胖，若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的 100%，為病態(tài)肥胖。真正的變態(tài)反應(yīng)病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，