【正文】 等；告知病人手術麻醉過程中某些用藥與處理無法及時與家屬溝通，某些危險事先無法預測，希望得到理解和支持。 胸部 X 線片 當有臨床指征時，如長期吸煙、老年人、肥胖、重要器官病變包括惡性腫瘤和類風濕必關節(jié)炎等，應做胸部 X 線片檢查 。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞ 65 歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。 常規(guī)化驗檢查 我國目前通用的觀點為：擇期手術術前一般應檢查近期 (一般為術前一周內(nèi) )的血常規(guī) (HB、HCT、 BPC)、出凝血功能檢查，對小兒、 50 歲以上的病人尤其應做此檢查。 六、神經(jīng)系統(tǒng)： 意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認知能力及周圍感覺運動功能。 腹部：腹脹程度、腹壓大小、有無腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。具體評估方法見第四章《氣道管理技術》。 (女 ) 一個月 初生嬰兒體重 +1～ 三個月 初生嬰兒體 重 2 3～ 12 個月 (月齡 +9)/2 1～ 6 歲 年齡 2+8 7～ 12 歲 [(年齡 7)5]/2 頸部： 頭頸部的檢查的目的在于評估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度。 表 11 正常兒童體重及估計公式 年齡或月齡 體重 (kg) 初生嬰兒 177。 一般狀況 測血壓，對疑有大動脈病變病人應測上下肢血壓，了解其壓差；測脈搏的節(jié)律及頻率及飽滿度； 測呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計算體重指數(shù) (BMI)，以指導用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重 (kg)/身高 (m2)，正常男性的為 22 kg/m2，女性為 20 kg/m2， BMI 25～ 29 為超重， BMI≥ 30 kg/m2 為肥胖，若體重超過標準體重的 100%，為病態(tài)肥胖。 【體格檢查】 麻醉醫(yī)師對病人的體檢應全面，但要突出重點。例如一定程度的腎前性氮質(zhì)血癥伴充血性心力衰竭的術前患者仍能適應日常生活，但是手術麻醉時血管擴張可能引起低血壓或永久性腎損害。 ，應特別注意： （ 1）診斷是否明確； （ 2）手術的部位、方式、時間長短及是否有特殊要求； （ 3）有無異常的手術麻醉史、家族史； （ 4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等； （ 5）有無遺漏的重要病史及并存疾病 (如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲 癇等 )。真正的變態(tài)反應病史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應進一步尋找可能的變態(tài)反應源。 ，過去史、以往手術麻醉史及治療用藥史： （ 1）個人史應注意 是否吸煙、吸煙時程及量；有無嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵病人術前 2～4 周減少吸煙，術前一周戒煙，以降低氣道高反應性和圍術期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會誘發(fā)嚴重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。 疾病時，常需進一步作有關的實驗檢查或特殊功能檢查，必要時同有關醫(yī)生商討進一步術前準備的措施。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。了解病人日常活動情況，包括最大活動量。近期內(nèi)的體重變化。 【病史詢問】 詢問及查閱住院病史記錄，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展及其嚴重程度，以及可能的診斷、治療方法及治療反應，應特別注意生命體征的變化趨勢和液體平衡狀態(tài)。 【麻醉前的評估的重點】 循環(huán)功能 (含血容量與血紅蛋白 )及呼吸功能 (含呼吸道通暢與否 )，凝血功能和肝腎功能。告知患者有關麻醉、圍手術期治療以及疼痛處理的事項，以減輕患者的焦慮和促進恢復。必要時就麻醉和手術的風險與手術醫(yī)師、病人取得共識。 【麻醉前評估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關病史，最終達到掌握病情的目的。 【麻醉前評估的最終目標】 最大限度降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。通過全面的評估可以發(fā)現(xiàn)一些影響治療效果的未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預見到問題所在，并制定出相應計劃來最大限度地減小所帶來的負面影響。 四、手術麻醉與麻醉診療前病情評估標準 作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責就是保證手術病人的生命安全，同時也應為手術的順利開展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復提供高質(zhì)量的心理及生理保護。 任何人、任何時間與任何麻醉或診療活動均應確保病人病情進行有效評估，科室質(zhì)控小組成員 依據(jù)相關考核規(guī)定對病情評估進行動態(tài)考核，考核結果納入個人績效考核，違規(guī)操作與麻醉管理導致病人損害麻醉醫(yī)師個人按規(guī)定承擔相關地處罰。 所有手術麻醉與麻醉診療方案與實施均應以病情評估結果為基礎確定，麻醉與診療方案須包括評估風險防治措施、應急處理流程與病情知情同意等內(nèi)容。 麻醉診療病人（包括無痛診療、危重病搶救和中心靜脈置管術等）在實施診療操作前應當認真閱讀主管醫(yī)師完成病歷資料，有效追述麻醉相 關病史并重點查體；門診患者則應當親自病史詢問與查體，完善相關輔助檢查后有效評估患者心肺功能，尤其是患者對麻醉診療耐受水平。 手術麻醉病人麻醉前病情評估以 ASA病情評估為標準， ASA Ⅲ 級及其以上者應當按要求適時向上級醫(yī)師匯報；科主任根據(jù)匯報情況，經(jīng)與相關專業(yè)科室科主任溝通協(xié)商，確定麻醉前病歷討論或呈報醫(yī)務部。 鑒于麻醉科臨床工作特點，從病人安全與科室協(xié)調(diào)角度考慮，麻醉科醫(yī)師在病情評估中缺乏必要的輔助檢查資料應首先向主管醫(yī)師說明，必要時可親自下達醫(yī)囑補充相關資料。麻醉前病情評估主要是病人合并癥及其對麻醉診療活動醫(yī)療風險評估；麻醉中評估主要是對病情演變、麻醉診療操作及手術操作等對病人生理功能影響的評估；麻醉后評估主要是對麻醉診療效 果與麻醉并發(fā)癥風險的評估。我科現(xiàn)階段 病情評估以中華醫(yī)學會麻醉學分會《臨床麻醉指南》、中華醫(yī)學會疼痛學分會《疼痛診療技術規(guī)范》、中華醫(yī)學會麻醉學分會近年陸續(xù)公布的 26 個臨床麻醉診療指南和河北省麻醉質(zhì)控專家委員會《臨床麻醉質(zhì)量控制標準》等專業(yè)標準或規(guī)范為基礎，根據(jù)科室環(huán)境、設備、技術特點確定（詳見：麻醉科病情評估技術標準）。 三、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 依據(jù)衛(wèi)生部及醫(yī)院病情評估制度，結合麻醉科專業(yè)特點，制定科室麻醉前訪視與病情評估制度。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。及時調(diào)整治療方案。 1手術前實行患者病情評估，術前主管醫(yī)師應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐項評估。 病人在入院經(jīng) 評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技 部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。 5. 病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。 3. 執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授 權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。 主治醫(yī)師醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 評估時間： 出院前評估 出院時患 者情況： 意識狀態(tài)：□清楚 □嗜睡 □煩躁 □ 昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無 □有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的陰性體征：□無 □有 出入院診斷：□符合 □不符合 出院時療效判斷：□痊愈 □好轉 □轉院 □自動出院 □死亡 □其它 出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是 □否 原因 評 估醫(yī)師簽名 主治醫(yī)師簽名 科主人簽名 評估時間 病人病情評估流程 主管醫(yī)師在患者入院后 8 小時內(nèi)對病人情況進行全面評估 做出正確診斷 制定治療方案并記入病程 住院期間根據(jù)病情變化隨時評估 主管醫(yī)師將評估結果告知患者并簽字 麻醉科病人病情評估制度 一、 患者評估管理制度（ 08 衛(wèi)生部 新增） 1. 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。 □及時 □不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：□及時 □不及時 原因 輸血：□及時 □不及時 原因 醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時 □不及時 原因 病情危重或發(fā) 生變化，醫(yī)患溝通：□良好 □欠佳 □沒有溝通 □無法溝通 □其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預 。 □清楚 □嗜睡 □煩躁 □昏迷 □其它 自主能力：□正常 □全癱 □截癱 □偏癱 □其它 體格檢查： T P R BP 體重 陽性體征：□無 □有 重要的輔助檢查：□無 □有 特殊的陰性體征 。 主治醫(yī)師簽名： 科主任簽名： 住院病人再評估表 科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 病情變化時評估 由普通病例轉變成危重病例：□否 □是 原因： 患者目前情況 。 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀 況，對有可能需要作心理輔導的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。 麻醉手術室實行患者病情評估制度，對手術科室的病人進行風險判斷，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。必要時可申請會診，再集體評估。 病人入院后，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、疾患、營養(yǎng)狀況等作出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 醫(yī)師對悶著呢病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按 照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注明的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護 士，或者經(jīng)醫(yī)院授權的其他崗位的衛(wèi)生技術人員實施。 六、 評估結果應在病程記錄中明確記錄 ,有條件的科室可以制定專門的 評估表格記錄 。 四、 普通患者病情綜合評估應在 24 小時內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時內(nèi)完成 ,ICU患者應在 15分鐘完成 ,特殊情況除外 。 二、 患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估 ,包括手術后評估、出院前評估等 。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項指標中任何 1 項條件，均劃分為 CD 型病例，對于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 (10) 護理等級： I 級、特級、重癥監(jiān)護、特殊護理者為 CD 型病例。 (8) 手術操作：急診手 術者為 B 、 D 型，三級以上手術均為 CD 型病例。 (6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 一般還