【正文】 點部門配備非手觸式水龍頭。 . 外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤ 5cfu/cm2。 3. 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。 （二 .） 手衛(wèi)生的管理與基本要求 1. 制定并落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。包括水劑、凝膠和泡沫型。包括水 劑、凝膠和泡沫型。 7. 手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘狀等。 6. 暫居菌：寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 3. 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管 2020 年 8 月 修訂 三、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 （一 .） 術(shù)語和定義 1. 手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。 緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在 48 小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。 告知置管 患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。 保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。更換間隔時間為：無菌紗布為 1 次 /2 天，無菌透明敷料為 12 次 /周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。 應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作 。消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。 選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。置 管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 （四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制 ，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。 術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。 對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。 手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織 ，避免形成死腔。 手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。避免不必要的走動和交談。 。在進(jìn)行有血液污染高度危險的手術(shù)時應(yīng)穿防水手術(shù)衣或圍裙。 進(jìn)入手術(shù)室的所有人員必須穿手術(shù)衣，穿上手術(shù)衣后僅限于在手術(shù)區(qū)活動。對已知攜帶血源傳播的病原體如 HIV、 HBV、 HCV 的病人手術(shù)時也建議戴雙層手套。參與手術(shù)的所有人員必須執(zhí)行外科手消毒。 有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。 如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前 30 分鐘 — 2 小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。病人必須覆蓋無菌手術(shù)巾，除手術(shù)區(qū)和需要麻醉用藥且麻醉維持的區(qū)域外，所有部位均應(yīng)覆蓋無菌手術(shù)巾。再用皮膚消毒劑進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備， 消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，次序從中央到周圍。 正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 3 手術(shù)前。 （三、）外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點 ，特別是其中工作人員管理、清潔與消毒、特殊感染手術(shù)終末消毒措施、預(yù)防用藥的原則、醫(yī)療廢棄物的管理。 對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。 患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng) 及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。 長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。 應(yīng)當(dāng)使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。 妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。 正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套 實施導(dǎo)尿術(shù)。 告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。 根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。 （二 .）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防 1. 進(jìn) 行留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 14. 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去 15. 定期進(jìn)作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)在 4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療， 72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 8. 麻醉時用的所有侵入性器械必須無菌； 9. 麻醉師在進(jìn)行侵入性氣管、靜脈、硬膜外操作護(hù)理時必須戴手套和口罩，用于氣管插管的 一次性過濾器（單個病人使用）能有效預(yù)防由于通氣設(shè)備引起的微生物在病人間的傳播； 10. 術(shù)前物理治療可預(yù)防慢性呼吸道疾病患者術(shù)后肺炎的發(fā)生。 （一 .） 呼吸機(jī) 相關(guān)肺炎的預(yù)防措施 1. 氣管插管及吸痰時的無菌操作； 2. 限制插管的留置時間； 3. 采用無創(chuàng)通氣； 4. 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換 1～ 2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。將醫(yī)院消毒隔離管理納入科室考核范圍。 （七 .） 感染管理科每季度對消毒隔離（環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、消毒液等）、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品、污物污水等進(jìn)行檢查。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。 （五 .） 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器 等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 （二 .） 用過的醫(yī)療器材和物品 ，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈。 4. 使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。保持病房各處的清潔衛(wèi)生，包括每天開窗流通空氣、痰盂、污敷料桶和垃圾及時處理； 10. 做好有關(guān)清潔、消毒工作的記錄 11. 各病區(qū)護(hù)士長對保潔員工作履行監(jiān)管職責(zé)，感染管理科負(fù)責(zé)對保潔員工作進(jìn)行不定期抽查。 8. 嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，痰盂、敷料桶和垃圾及時處理；生活垃圾入黑色垃圾袋；醫(yī)療垃圾入黃色垃圾袋，及時按分類清運各種醫(yī)療廢物。送病理、檢驗標(biāo)本，發(fā)生遺灑時馬 上先消毒后清潔（方法可用 2020mg/L 含氯消毒劑浸泡 30分鐘后再清潔），避免污染環(huán)境。 5. 進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作時應(yīng)濕式打掃，注意不要揚起灰塵，進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作，其順序應(yīng)由污染較輕的房間開始，逐步進(jìn)入污染較嚴(yán)重的區(qū)域。求處理每個床單位后必須洗手及手 套，處理醫(yī)療廢物、污物等后必須洗手和手套。打掃衛(wèi)生、接觸污物血、尿、便痰及被這些物質(zhì)污染的物品后應(yīng)洗手，為每個床單位做清潔衛(wèi)生之間要洗手，離開每個病房是均洗手。 2. 做好個人防護(hù)，工作時戴手套、口罩、穿職業(yè)服裝。 11. 做好病人及陪護(hù)人員的衛(wèi)生宣教工作。 9. 積極配合感染管理科進(jìn)行各種醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。 7. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。 5. 執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程。 3. 采用盡可能減少感染的操作方法為病人提供服務(wù)。 2. 積極參加醫(yī)院感染的相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染意識，不斷更新相關(guān)知識。 10. 其它科室，如檢驗科、醫(yī)工部、總務(wù)處 (污水、污物、洗衣房 )按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。 8. 每半年對紫外線、每月對空氣、對使用中的消毒液按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，并登記在監(jiān)測本上，每季最后一周上交感染管理科。 6. 督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。 4. 發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，遵醫(yī)囑正確留取標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。 2. 每月做抗菌藥物使用情況的調(diào)查 3 次，填表上報時間同第 1 條。 4. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)監(jiān)控資料的收集積累和調(diào)研工作。 2. 積極預(yù)防本科內(nèi)因診治不當(dāng)引起 的醫(yī)院感染，經(jīng)常督促檢查醫(yī)生的無茵操作技術(shù)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 《科室感染管理監(jiān)控手冊》是科室感染管理評價的主要依據(jù)之一，望認(rèn)真執(zhí)行并存檔。要求 各科室做到： 按照要求開展工作，各項內(nèi)容填寫齊全、字跡清晰。 7. 組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，每人每年不少于 6 學(xué)時； 8. 做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。 5. 督促本科室人 員執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項措施，保障醫(yī)療安全。 4. 監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在 50%以下。及時監(jiān)控各 類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 5. 監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》 （七 .） 臨床感染管理小組職責(zé) 要求臨床科室建立臨床感染管理小組 ,由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下履行以下： 1. 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合本科室醫(yī)院感染的特點，制定各項管理制度，并負(fù)責(zé)組織實施。 3. 負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。 2. 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉(zhuǎn)運交接工作。每 36 個月一次。設(shè)備管理部門應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。接受院感部門的監(jiān)督檢查，每季度一次。 （五 .） 設(shè)備管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé)： 1. 根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫(yī)療器械）選購的審定意見對全院實行統(tǒng)一集中采購。 4. 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。 2. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)分析，向有關(guān)部門反饋，并向 全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結(jié)果。醫(yī)院自配消毒藥劑時應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。定期接受院感部門的督查。 2. 開展合理用藥培訓(xùn)與教育，對不合理用藥情況 提出糾正與改進(jìn)建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。確保清洗、消毒、滅菌質(zhì)量和無菌醫(yī)療用品一人一用一滅菌。 5. 嚴(yán)格消毒供應(yīng)室、手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)化管理。 3. 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī) 療廢物處置以及職業(yè)暴露防護(hù)等規(guī)章制度。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護(hù)理質(zhì)量分值的 20%。 4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、組織相關(guān)科室、部門開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，積極組織對病人的治療和善后處理。 2. 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。 （七 .） 對醫(yī)院感染的難點列題進(jìn)行專題研究。 （五 .） 每年對環(huán)境、使用中的消毒液、物品等進(jìn) 行監(jiān)測并制定 12 項監(jiān)測重點，分析存在問題，制定相關(guān)措施。 （三 .） 每日到細(xì)菌室檢查各科檢測情況（耐藥菌株、環(huán)境、物品、手、透析液、消毒液等），發(fā)現(xiàn)問題分別與所聯(lián)系科室溝通并提出改進(jìn)措施。 三、感染管理科監(jiān)測檢查制度 （一 .） 消毒隔離、消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品、污物污水等每季度抽查一次。 二、醫(yī)院感染管理專職人員主要職責(zé) （一 .） 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行 （二 .） 質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)