【正文】 。 5． 可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。 4. 手套的使用 . 根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。 2. 口罩的使用 . 應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。 建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患 者或疑似傳染病患者，應(yīng)到專用隔離診室或引導至感染疾病科門診診治，可能污染的區(qū)域應(yīng)及時消毒。 受條件限制時，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病 床間距宜大于 。 建筑布局 應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相 對獨立的區(qū)域，遠離兒科病房、重癥監(jiān)護病房和生活區(qū)。 . 隔離要求 應(yīng)嚴格服務(wù)流程和三區(qū)的管理。 . 隔離要求 應(yīng)明確服務(wù)流程，保證潔、污分開，防止因人員流程、物品流程交叉導致污染。 4. 加強傳染病患者的管理，包括隔離患者，嚴格執(zhí)行探視制度。應(yīng)具有良好的防水、抗靜電、過濾效率和無皮膚刺激性、穿脫方便，結(jié)合部嚴密，袖口、腳踝口應(yīng)為彈性收口。 . 醫(yī)用防護口罩：能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑≤ 5μ m 感染因子或近距離（﹤ 1m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。 標準預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。 3. 雙手指交叉，手心對手心彼此對搓。 （六 .） 手衛(wèi)生效果的監(jiān)測 每季度對手 術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的檢測。 3. 外科手消毒方法 . 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂上上臂下 1/3，并認真揉搓 2min～ 6min，用流動水沖凈雙手、前臂上上臂下 1/3，無菌巾 徹底擦干。 . 嚴格按照醫(yī)務(wù)人員洗手方法 . 揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。 2 在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇洗手或使用速干手消毒劑： . 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 . 手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內(nèi)使用。 . 手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。 （三 .） 手衛(wèi)生設(shè)施 1. 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施 . 設(shè)置流動水洗手設(shè)施。 9. 免沖洗手消毒劑：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。 5. 常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的磨擦清除。 懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應(yīng)當及時拔除導管。 醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當符合置管要求。 。 沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當使用溫度為 37℃的無菌生理鹽水等液體。 保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 手術(shù)人員必須戴無菌手套，手套被刺破危險高的手術(shù)，如全關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)戴雙層手套。準備區(qū)域必須足夠大，包括 整個切口和鄰近的皮膚，足以供外科醫(yī)生手術(shù)而不接觸未消毒的皮膚。 ，采取有效措施逐步降低感染率。 患者沐浴或擦身時應(yīng)當注意對導管的保護，不應(yīng)當把導管浸入水中。 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。 充分消毒尿道口，防止污染。 仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當使用。 5. 吸氧和霧化治療采用無菌水； 6. 采取必要的隔離防護，如醫(yī)護人員操作及護理時必須戴口罩、手套； 7. 避免使用抗酸藥和 H2 受體阻滯劑，防止因堿化胃液后胃內(nèi)菌群失調(diào)，胃內(nèi)細菌反流，誤吸入肺，引起感染。濕化液應(yīng)用滅菌水。 （三 .） 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。 9. 有呼吸道、消化道傳染性疾病時禁止進入病房工作。禁止不洗手和手套（可復(fù)用的）就開始另一個房間的清潔，一次性手套不得重復(fù)使用。并做好相應(yīng)的消毒隔離工作。每人每年不少于 6 學時。 5. 對本科醫(yī)護人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 （八 .） 醫(yī)院感染管理監(jiān)測醫(yī)師職責 在醫(yī)護人員醫(yī)院感染的職責的基礎(chǔ)上，履行以下職責 1. 隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送病原學檢查、藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，早期治療，并督促其通過 MedTrak工作站及時填寫醫(yī)院感染登記表， 24 小時之內(nèi)報感染管理科。護士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時向經(jīng)治醫(yī)師報告。接受院感部門的督查， 每月一次。按照國家有關(guān)規(guī)定進行采購索證、進貨質(zhì)量驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關(guān)，并指定專人妥善保管，負責建立登記帳冊。 4. 指導臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。 4. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配，協(xié)助開展醫(yī)院感染的調(diào)查與控制工作。 四、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員職責 （一 .） 醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責： 1. 將醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 （三 .） 對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； （四 .） 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制 （五 .） 措施并指導實施； （六 .） 對醫(yī) 院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告； （七 .） 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導； （八 .） 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導； （九 .） 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導； （十 .） 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； （十一 .） 對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓工作； （十二 .） 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； （十三 .） 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； （十四 .） 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工 作； （十五 .） 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。 副主任： 名單略。 （五 .） 每年對環(huán)境、使用中的消毒液、物品等進 行監(jiān)測并制定 12 項監(jiān)測重點，分析存在問題，制定相關(guān)措施。對醫(yī)院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質(zhì)量分值的 20%。 2. 開展合理用藥培訓與教育，對不合理用藥情況 提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。 4. 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫(yī)療廢物。每 36 個月一次。及時監(jiān)控各 類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。要求 各科室做到： 按照要求開展工作，各項內(nèi)容填寫齊全、字跡清晰。 2. 每月做抗菌藥物使用情況的調(diào)查 3 次，填表上報時間同第 1 條。 10. 其它科室，如檢驗科、醫(yī)工部、總務(wù)處 (污水、污物、洗衣房 )按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行。 7. 掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。 2. 做好個人防護，工作時戴手套、口罩、穿職業(yè)服裝。送病理、檢驗標本，發(fā)生遺灑時馬 上先消毒后清潔（方法可用 2020mg/L 含氯消毒劑浸泡 30分鐘后再清潔），避免污染環(huán)境。 （二 .） 用過的醫(yī)療器材和物品 ，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。將醫(yī)院消毒隔離管理納入科室考核范圍。 （二 .）導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防 1. 進 行留置導尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。 醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套 實施導尿術(shù)。 置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當重新更換尿管。 不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。 對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應(yīng)當訓練膀胱功能。 正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。 有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當參加手術(shù)。在進行有血液污染高度危險的手術(shù)時應(yīng)穿防水手術(shù)衣或圍裙。 手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織 ，避免形成死腔。 術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。置 管過程中手套污染或破損應(yīng)當立即更換。 應(yīng)當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當使用無菌紗布覆蓋。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導管內(nèi)血栓形成。 3. 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 7. 手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘狀等。 3. 加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。 . 配備清潔劑。 . 配備洗手流程及說明圖。 . 處理藥物或配餐前。清潔雙手時，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 . 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 5. 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的 問題提出改進意見。 四、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 (一 .) 術(shù)語和定義 1. 標準預(yù)防 :針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括口罩、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護 服等。 . 隔離衣：用于保護醫(yī)務(wù)人員避免受到血液、體液和其他感染性物質(zhì)污染，或用于保護患者避免感染的防護用品。 (二 .) 醫(yī)院隔離的管理要求 1. 在新建、改建與擴建時，建筑布局應(yīng)符合醫(yī)院衛(wèi)生學要求，并應(yīng)具備隔離預(yù)防的功能，區(qū)域劃分應(yīng)明確、標識清楚。 . 中等危險區(qū)域 包括普通門診、普通病房等。 . 建筑布局 應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。 疑似患者應(yīng)單獨安置。 應(yīng)配備適量非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)施。 感染疾病科門診應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)施和 /或配備速干手消毒劑。 c)為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生 患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用全面型防護面罩。隔離衣應(yīng)后開口，能 遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。 . 應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時應(yīng)及時脫掉。 . 被患者血液、體液污染時，應(yīng)立即更換。 . 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者 可安置于一室。 3. 空氣傳播疾病的隔離與預(yù)防 接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。 患者病情 容許時，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。 患者的隔離 將患者安置于有效通風的隔離病房或隔離區(qū)域內(nèi)，必要時置于負壓病房隔離。手部皮膚破損的戴乳膠手套。 . 離開隔離區(qū)前應(yīng)對佩戴的眼鏡進行消毒。 (六 .) 工作人員職業(yè)性防護管理制度 1. 醫(yī)院工作人員職業(yè)安全防護要求 . 基本防護 適用對 象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門 (急 )診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員 防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 局部緊急處理：局部皮膚洗、沖、擠，碘酒、酒精消毒；建立安全事故登記和報告制度 . HIV 暴露 暴露者血清檢查： 0， 6 周， 12 周， 6 月， 12 月， . 乙型肝炎 已接種乙肝疫苗的人， HBsAb10mIU/Ml 時，不需要進一步治療。 五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制 管理制度 近年來，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染重要的病原菌。 加強重點部門監(jiān)測，特別是在 ICU、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、急診科病房、感染科病房、新生兒室等多重耐藥菌醫(yī)院 感染重點部門。 ( 三． )多重耐藥菌感染的 預(yù)防與控制措施 1. 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。 接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完?；颊吒綦x期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。特別是在 ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、治