【正文】 可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型 (1) 年齡＞ 70 歲或新生兒大多為 CD 型病例； (2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例。 D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 C 型 （復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。 根據(jù)病情輕重、緩急、簡(jiǎn)單、復(fù)雜病例分 型方法： A 型 （單純普通病例）： 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 各類醫(yī)務(wù)人員在理解掌握的基礎(chǔ)上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。臨床有的病例死亡，屬于病情危重救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非正常死亡。而管理者要關(guān)注的是相同的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療 結(jié)果，如同樣診斷是肺炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。 。不分析病情因素對(duì)治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋相同疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)高低差距很大的原因。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤，往往貽誤診療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。對(duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是急癥的病人 ，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。不斷規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷，有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。 另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感 染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。 關(guān)于病情變化問(wèn)題： 分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可能隨之變 化。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。因此，我們?cè)谶M(jìn)行病情評(píng)估前 ,首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依據(jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷 病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。 病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 為什么要進(jìn)行病例分型？ 病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。 （三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等職能部門(mén)對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。 八、教育監(jiān)督考核機(jī)制 （一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織 12 次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。 2．在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 2．鼓勵(lì)患者 /家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。 （十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在 48 小時(shí)或 72 小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。 （八）入院 48 小時(shí)主治醫(yī)師查房和 72 小時(shí)副主任醫(yī) 師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明 “病情評(píng)估 ”字樣 . （九）患者入院第 8 天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。 （六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估 后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。 （二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次 病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。 （五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門(mén)的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。 （三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù) 患者隱私。 五、執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé) （一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。 三、患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍 包括：所有住院患者評(píng)估， 手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。 病情評(píng)估制度 一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。及時(shí)調(diào)整治療方案。 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做 好必要的知情告知。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。假如門(mén)診醫(yī)生決 定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 醫(yī)院職能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記 錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序?；颊卟∏樵u(píng)估管理制度 ..................................................................................................... 1 疏附縣人民醫(yī)院 患者病情評(píng)估制度 ................................................................................... 5 麻醉科病人病情評(píng)估制度 ................................................................................................10 患者病情評(píng)估管理制度 ....................................................................................................21 患者病情評(píng)估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄 。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 二、通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 四、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對(duì)患者的評(píng)估： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成， ICU患者應(yīng)在 15 分鐘完成，特殊情況除外。 （二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。 （四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┲檎勗捰涗洠瑢?duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 六、醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 （一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、 體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。 （四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估。 （五）住院時(shí)間≥ 30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。 （七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。 （十）當(dāng)患者病情 發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。 七、護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估： 1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后 2 小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力 和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。 （二）再次評(píng)估 1．護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營(yíng)養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。①判斷患 者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜 /麻醉前后。 （二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。 （四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成 惡劣影響者，相關(guān)職能部門(mén)將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。 病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。 病例分型注意事項(xiàng) 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中汀保鐒?chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。 疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇。 病例分型的目的： 就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè) 變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措 施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)。 “病情”的解釋評(píng)估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。 病例分型相關(guān)性分析 ：醫(yī)生習(xí)慣在接診病人時(shí)考慮患者得的是什么病 ?給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的疾病將病人收入相關(guān)?？浦委?。這就是醫(yī)生判斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。 ： 患者的第 一診斷相同，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體健康狀況、發(fā)病時(shí)限、就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來(lái)綜合分析、評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說(shuō)服力。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專家要 關(guān)注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。哪些結(jié)果與診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果