【正文】 手術(shù)通知單由專(zhuān)業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。 術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書(shū)》依照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求進(jìn)行。 各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。 科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。 術(shù)前討論前填寫(xiě)術(shù)前 討論單，由術(shù)者簽字。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) 醫(yī)院術(shù)前討論制度 根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。 醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門(mén)診觀察治療。 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指 導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 患者病情評(píng)估管理制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量， 保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 其他需注意的問(wèn)題：全麻或榷管內(nèi)麻醉后病人，盡管已達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，但仍需有人陪伴回家，以防意外。離院標(biāo)準(zhǔn)主要涉及幾個(gè)方面：充滿活力，無(wú)呼吸抑制，能經(jīng)口進(jìn) 飲／食；咳嗽及咽喉反射敏感，無(wú)嚴(yán)重惡心／嘔吐；能達(dá)到同齡組兒童行走活動(dòng)能力，無(wú)眩暈；留觀期間知覺(jué)狀態(tài)良好。 離院標(biāo)準(zhǔn)（ Chung’ s 麻醉后離院評(píng)分表）：病人意識(shí)和定向力恢復(fù)，肢體的感覺(jué)和肌張力恢復(fù)正常，呼吸／循環(huán)功能正常，坐起或走動(dòng)后無(wú)明顯眩暈、惡心或／和嘔吐，閉眼站立時(shí)無(wú)搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲／出血、生理 反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀 (惡心／嘔吐 )、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等各方面情況，作出正確的判斷。 手術(shù)麻醉后病人回普通病房交接班內(nèi)容 手術(shù)麻醉后病人送至普通病房時(shí)，責(zé)任麻醉醫(yī)師應(yīng)以書(shū)面 (麻醉記錄單 )和／或口頭方式向值班醫(yī)師／病房護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容主要包括：所采用的麻醉方法及最終所施手術(shù)名稱(chēng)；術(shù)中麻醉管理、失血量、輸液／血量和尿量、術(shù)中特殊情況及處理經(jīng)過(guò)、恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問(wèn)題等。在恢復(fù)室中麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q斷病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送 ICU。 總而言之，凡手術(shù)結(jié)束麻醉病人能達(dá)到：①醒覺(jué)和警覺(jué)狀態(tài)，能辯認(rèn)時(shí)間、人物的地點(diǎn)；②血壓、脈搏平穩(wěn)，或血壓雖比麻醉前低，但不超過(guò) 20mmHg(收縮壓＞ 90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢／抬頭；⑤末梢循 環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等，皆可直接送返原病房。術(shù)中最后一次應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜／催眠藥無(wú)異常發(fā)觀。保護(hù)性吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，無(wú)需安放口咽或鼻咽通氣道，通氣功能正常，能自行咳嗽并咳排出分泌物。無(wú)急性麻醉和／或手術(shù)并發(fā)癥，如呼吸道水腫、神經(jīng)損傷、內(nèi)出血、惡心和嘔吐等； 循環(huán)：血壓、心率穩(wěn)定，末梢循環(huán)良好。肌張力恢復(fù)／接近正常。 (2) 根據(jù)病情總體情況評(píng)定 手術(shù)結(jié)束時(shí)麻醉病人若總體情況能達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)，即可直接送返普通病房： 一般情況：神志清楚，定向力恢復(fù)，能辨認(rèn)時(shí)間和地點(diǎn)。術(shù)后麻醉病人能否送回普通病房，其標(biāo)準(zhǔn)可參考生命體征穩(wěn)定程度和病情總體狀況兩方面加以評(píng)判： (1) 根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定 可將病人術(shù)后生命體征 (血壓、心率、呼吸 )穩(wěn)定程度大致分成四級(jí)，粗略衡量麻醉病人是否達(dá)到轉(zhuǎn)送普通病房的標(biāo)準(zhǔn)： Ⅰ 級(jí) —— 生命體征穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人； Ⅱ級(jí) —— 術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè) (如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè) )和治療 (如吸氧 )的病人； Ⅲ級(jí) ——— 生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè) (如中心靜脈壓、撓動(dòng)脈測(cè)壓等 )，且麻醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人； Ⅳ級(jí) —— 生命體征明顯紊亂 (如低血壓，心律失常等 )和／或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。在那里他們將接受 一般的護(hù)理和監(jiān)測(cè)，度過(guò)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期，鑒于普通病房的工作性質(zhì)，人員及硬件設(shè)備的配置，無(wú)法對(duì)麻醉后需嚴(yán)密觀察或監(jiān)護(hù)的手術(shù)病人提供更高層次的診療服務(wù)。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無(wú)下列征象： 麻醉平面過(guò)廣 —— 麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”； 局麻藥過(guò)敏體征； 喉返神經(jīng)損傷／麻痹 —— 表現(xiàn)為聲音嘶啞； 霍納氏綜合征； 氣胸 —— 肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂； 局部血腫／出血 —— 推動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷； 肌張力 —— 術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良往往提示神經(jīng)損傷。 (3)神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況 臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng) (深、淺叢神經(jīng) )阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯 (肌間溝法和腋路法 )以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。 (2）椎管內(nèi)麻醉病人恢復(fù)情況 一般情況下若能在推管內(nèi)麻醉下順利完成手術(shù)，且麻醉平穩(wěn)、效果良好的病人，手術(shù)后會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從麻醉狀態(tài)下完全恢復(fù)過(guò)來(lái)。 (1)全麻病人恢復(fù)情況 (包括氣管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉者 ) 手術(shù)結(jié)束病人拔除氣管導(dǎo)管前和／或停止靜脈注射麻醉藥后 )可通過(guò)計(jì)分法評(píng)定病人麻醉后恢復(fù)程度和質(zhì)量，對(duì)恢復(fù)緩慢者可進(jìn)行必要的治療 ,如肌松藥的拮抗或繼續(xù)予以呼吸支持等。 （三）、 麻醉病人轉(zhuǎn)出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)： 一旦手術(shù)結(jié)束，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)手術(shù)麻醉期間病人總體情況的評(píng)判 ,參考麻醉前評(píng)估以及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人實(shí)際所處狀態(tài)優(yōu)劣，特別是呼吸，循環(huán)、意識(shí)水平等要素觀測(cè)結(jié)果，迅速對(duì)病人能否轉(zhuǎn)出手術(shù)室及其去向 (如送運(yùn)原病房、麻醉后恢復(fù)室或重癥監(jiān)測(cè)治療室 )作出客觀、正確的決斷，使得病人能安全度過(guò)手術(shù)麻醉后恢復(fù)期。 ３、 神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 ２、 椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔 助用藥； Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥； Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。 Ⅱ級(jí)； (1)麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變； (2)麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想； (3)麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)； (4)難以防止的輕度并發(fā)癥。 (3)麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌 張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房。 （二）麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) １、 全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)： (l)麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、噪動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷。通過(guò)測(cè)定肺機(jī)械力學(xué)及功能性貯備并提供客觀的肺功能評(píng)價(jià)，肺功能檢查尤其是分肺功能試驗(yàn)可為是否進(jìn)行肺切除提供幫助，但用于預(yù)測(cè)是否可能發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的重要性尚不明了。主要代表病變有肺水腫、肺纖維化、胸膜炎、膈肌活動(dòng)受限等。 阻塞性呼吸功能障礙以呼氣流速率異常為特點(diǎn)，通氣障礙可以為功能性或器質(zhì)性，其代表性的疾病有肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、氣道內(nèi)新生物、甲狀腺包塊等。不能吹滅火柴的病人最大通氣是都低于正常值的 80%以下，或是低于時(shí)間(1 秒 ) 肺含量 85%以下。 ② .吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后，能在 3 秒內(nèi)全部呼出者，示時(shí)間肺活量正常，若 5 秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性 通氣功能障礙。 肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下： ① .屏氣試驗(yàn)： 20 秒以上，麻醉無(wú)特殊困難；短于 20 秒者肺功能已屬顯著不全。術(shù)前戒煙 24～ 48 小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含量，戒煙＞ 4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)至少應(yīng)要求戒煙二周，徹底控制感染，改善通氣功能。 ④ .哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。 ② .慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢 性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無(wú)感染者高出四倍。 麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。在 40 歲以上的病人，房、室早博發(fā)生或消失與體力活動(dòng)量時(shí)密切關(guān)系者，應(yīng)考慮有器質(zhì)性心臟病的可能，頻發(fā) (5 次 /分 )，多源性或 R 波 T 波相重的室性早博，容易演變?yōu)樾氖依w顫，術(shù)前必須用藥物加以控制。二個(gè)月內(nèi)有充血性心力衰竭以及 6 個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞 (未行冠脈搭橋術(shù)或介入治療者 )的心臟病患者，不宜進(jìn)行擇期手術(shù)。心梗后心肌的愈合主要發(fā)生在 4～ 6 周。術(shù)前有心肌缺血者，術(shù)中及術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率明顯增高。抗高血壓藥物可持續(xù)用至手術(shù)當(dāng)日。凡舒張壓持續(xù)大于 90mmHg，均需抗高血壓藥物治療。 高血壓病人的危險(xiǎn)性取決于是否并存繼發(fā)性重要器官損害及其程度及高血壓控制狀態(tài)。已施行手術(shù)矯正的先天性心臟病病人如室缺或法四的病人即使修補(bǔ)術(shù)后，仍可能存在殘留的影響。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ級(jí)或以往無(wú)心力衰竭史者，能較好地耐受一般手術(shù)。體格檢查中應(yīng)注意從頸、胸、心、腹等部位尋找有無(wú)心衰的表現(xiàn)。心功能分級(jí)與心功能檢查之間存在對(duì)應(yīng)關(guān)系如表 14 所述。 I、 II 級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。 （ 1） .心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。 心血管系統(tǒng)：區(qū)別心臟病的類(lèi)型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。 ASA分級(jí)及 病人年齡可以初步預(yù)測(cè)病死率， ASA與病死率之間的關(guān)系見(jiàn)表 12。 根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)將病人分為六級(jí)： ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯， — 能耐受麻醉和手術(shù)； ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病 變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制， — 能耐受一般麻醉和手術(shù)； ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮； ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)； ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活 24 小時(shí) — 手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)； ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。尤其應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介紹術(shù)前禁食的重要意義。必須特別強(qiáng)調(diào)麻醉同意書(shū)是術(shù)前的重大契約，是麻醉前必須完成的工作之一。 對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語(yǔ)言向病人及親屬說(shuō)明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后背痛、神經(jīng)損 傷、尿潴留等人；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐