【正文】 性小。危重病相關(guān)性多發(fā)性神經(jīng)炎、危重病相關(guān)性肌炎等 ? 呼吸系統(tǒng)： 未妥善固定的連枷胸、胸腔積液、胸壁水腫等皆可以限制呼吸運動，使呼吸功增加。肺部廣泛滲出、水腫、不張、纖維化影響氣體彌散交換；導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)等，可能導(dǎo)致呼吸功增加。慢性高碳酸血癥狀態(tài)、內(nèi)源性 PEEP存在同樣可能導(dǎo)致呼吸功增加 ? 腹部因素： 腹水、腸脹氣等導(dǎo)致的腹腔高壓，外科敷料及腹帶等皆可以限制膈肌的運動導(dǎo)致脫機困難 ? 疼痛： 特別是上腹部、胸部手術(shù)可以限制呼吸運動，導(dǎo)致潮氣量減少、功能殘氣量降低、痰液潴留、甚至肺不張等 ? 貧血： 貧血增加呼吸驅(qū)動；為提供相同的氧輸送，貧血患者必須增加心率，氧耗量增加，不利脫機 78 脫機失敗的原因 ? 內(nèi)分泌因素 ： 甲狀腺功能低下可以導(dǎo)致肌肉無力；粘液水腫（包括胸壁腫脹）可增加胸廓的彈性阻力；甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致氧耗量增加；糖尿病酮癥酸中毒可以導(dǎo)致肌肉無力，氧耗增加等。如果存在心功能不全可以替代治療 ? 藥物應(yīng)用： 激素的應(yīng)用可以導(dǎo)致肌肉萎縮；脫機前氨基糖苷類抗生素長時間應(yīng)用可以導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭阻滯；長效神經(jīng)肌肉阻滯劑或長半衰期鎮(zhèn)靜藥物的長期應(yīng)用等導(dǎo)致呼吸肌無力 ? 電解質(zhì)紊亂： 低血磷可以導(dǎo)致 ATP合成減少直接誘發(fā)肺水腫、神志變化、肌肉無力；低血鉀、低血鈣等電解質(zhì)紊亂同樣可以影響蛋白質(zhì)代謝，導(dǎo)致肌肉收縮無力 ? 酸堿紊亂： 未有充分糾正酸中毒可以導(dǎo)致肌肉收縮無力；堿中毒可以導(dǎo)致中樞驅(qū)動降低，氧離曲線左移，加重組織缺氧 ? 主要臟器功能 ? 營養(yǎng)： 營養(yǎng)狀況差、營養(yǎng)過渡 ? 感染： 感染未得到有效控制 79 導(dǎo)致拔管失敗的原因 ? 自主呼吸試驗失敗的原因 ? 上呼吸道梗阻： ? 呼吸道分泌物過多 ? 缺乏氣道保護(hù)功能：氣管插管超過 48小時的患者，合并吞咽困難的幾率是 50% 80 導(dǎo)致拔管失敗的其他危險因素 滿足拔管條件的患者 40%能夠成功拔管，但是如果患者能耐受自主呼吸試驗 8095%的患者能夠成功拔管。 81 氣管切開在脫機中的作用 ? 有報道患者入院 2天內(nèi)就進(jìn)行氣管切開可以明顯降低死亡率 ? 患者病情預(yù)示需要長期進(jìn)行機械通氣應(yīng)該早期進(jìn)行氣管切開 ? 部分終末期肺病如嚴(yán)重肺氣腫的患者行肺減容術(shù)后由于肺臟的儲備功能降低，實施氣管切開有助于早期托呼吸機 ? 降低了再次插管相關(guān)的風(fēng)險 82 氣管切開的益處 ? 氣管切開具有降低氣道阻力 ? 減少死腔通氣量 ? 舒適，較少應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物 ? 減少口咽損傷 ? 較早期開始經(jīng)口進(jìn)食 ? 方便交流 ? 便于口腔護(hù)理 ? 少意外拔管等優(yōu)點 臨床觀察證明氣管切開可以減少患者住院天數(shù)，減少機械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率； 83 脫機中藥物輔助治療 ? 對中樞性驅(qū)動降低的患者可以適當(dāng)輔以中樞興奮藥物 ? COPD等呼吸系統(tǒng)疾病患者支氣管擴張藥，祛痰藥可以減輕氣道阻力 ? 心功能不全的患者可以適量加用強心藥物，利尿藥物 ? 但是應(yīng)注意多巴胺本身具有引起肺內(nèi)分流增加的作用 ? 利尿可能誘發(fā)代謝性堿中毒導(dǎo)致中樞驅(qū)動降低，氧離曲線左移，組織氧供相應(yīng)降低；脫機過渡可能誘發(fā)深靜脈血栓形成的可能 ? 脫機對患者而言是一種應(yīng)激，如果脫機方法不當(dāng)可能誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，必要時可以加用質(zhì)子泵抑制劑等抗酸制劑 ? 對機械通氣有精神依賴的患者可以加用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。 84 脫機中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ? 缺氧性腦損傷 ? 缺血性心肌病、心肌梗塞、各種心律失常 ? 應(yīng)激性潰瘍 ? 血糖升高 ? 再插管相關(guān)的并發(fā)癥 85 康復(fù)在脫機中及脫機后期的作用 ? 長期機械通氣的患者神經(jīng)炎、肌肉萎縮無力、疲勞、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)攣縮 ? 62％左右的困難脫機患者患足以導(dǎo)致呼吸機依賴的神經(jīng)肌肉疾病 ? 康復(fù)包括：主動、被動關(guān)節(jié)運動，肌肉按摩，針灸電刺激等措施 86 Mortality and Weaning Process in Patients with Prolonged Weaning Failure Patients subjected to SBT FailSBT Group 1: “simple wean” Extubated respiratory failure ? 48 h 21% (?37%) Weaned Group 2: “difficult weaning” Died4?47% Three weaning trial failures, or 7 days since SBT Group 3: “prolonged weaning” 33?92% survive 31?89% weaned Longterm ventilation 23?75% alive at 1 yr 22?52% alive at 5 yrs Chest 1989。 96: 1120–1124 Anaesthesia 2022。 58: 161–165 Mayo Clin Proc 1997。 72: 13–19 Am J Respir Crit Care Med 1999。 159: 1568–1573 Chest 1995。 108: 226–232 Intensive Care Med 2022。 28: 908–916 87 特殊疾病脫機要點 中樞性疾?。? 呼吸系統(tǒng)： 心血管系統(tǒng)： 終末肝?。? 終末腎病： 其他 88 護(hù)士主導(dǎo)的脫機 ? 由于護(hù)士對患者的觀察時間明顯多于醫(yī)師，理論上護(hù)士在相應(yīng)的脫機方案的指導(dǎo)下可能在更短的時間內(nèi)完成脫機過程 ? 但是近年研究并沒有證明護(hù)士主導(dǎo)的脫機過程優(yōu)于醫(yī)師指導(dǎo)的脫機過程 ? 可以有選擇地在脫機方案的指導(dǎo)下讓護(hù)士參與脫機過程 ? 對預(yù)計脫機過程困難或者在脫機中有可能發(fā)生并發(fā)癥的患者應(yīng)該由醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行脫機 89 脫機注意事項 確保脫機鍛煉時間與充分地休息、保障適宜營養(yǎng)供應(yīng)與睡眠 ,。 患者自主呼吸試驗失敗后應(yīng)該積極查找脫機失敗的原因并進(jìn)行糾正；然后每24小時進(jìn)行一次 SBT。 患者自主呼吸試驗失敗后應(yīng)該接受不會引起疲勞的、舒適的機械通氣模式。 有計劃的減少鎮(zhèn)靜藥物，可以縮短脫機過程。 如果患者需要長達(dá) 7天以上的機械通氣時間，應(yīng)該盡早實施氣管切開。 除非患者患有確定的不可逆的疾病（如高位脊髓損傷），在經(jīng)過 3個月的脫機失敗前不能輕易宣布需要長期進(jìn)行機械通氣的呼吸衰竭患者為永久呼吸機依賴。 對達(dá)延遲脫機標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該采取緩慢脫機的方法，逐漸延長自主呼吸時間。 脫機前應(yīng)該進(jìn)行周密的脫機計劃；根據(jù)患者的不同病情采取相應(yīng)的脫機模式、脫機時間等個體化的脫機策略；明確具體的脫機目標(biāo)；保障整個計劃由一個團(tuán)隊進(jìn)行執(zhí)行，防止脫機計劃被錯誤執(zhí)行。 90 國內(nèi)關(guān)于呼吸機撤離的指南 2022年中華醫(yī)學(xué)會 《 機械通氣臨床應(yīng)用指南 》 中關(guān)于呼吸機撤離的指導(dǎo)意見如下（具體解釋見附錄相應(yīng)章節(jié)）： 推薦意見 1：對機械通氣大于 24小時不能撤機的患者，應(yīng)盡快尋找原因。（ B級） 推薦意見 2：實施機械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機篩查試驗。（ A級） 推薦意見 3：通過篩查試驗的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（ SBT）。（ A級） 推薦意見 4：對通過 SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護(hù)能力。 (B級 ) 推薦意見 5：若 SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。（ A級） 推薦意見 6：術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案（ A級） 推薦意見 7：長期機械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（ B級） 91 提問討論 經(jīng)驗分享 有好建議