【正文】 logical treatment aimed at reducing TAB led to a significant reduction in type A scores and a 50% reduction in coronary events up to 3 years. If our findings can be confirmed in further studies, they may suggest the utility of this questionnairebased approach to identifying coronaryprone behavior for the purposes of research and intervention.(1998。98:405.)美國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床調(diào)查與報(bào)告自呈A型量表與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的深入研究前言：伴隨著人們狂熱地對(duì)A型行為模式的篩選與診斷以及為避免冠心病而進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)干預(yù)，人們對(duì)該行為的研究在二十世紀(jì)八十年代達(dá)到了巔峰狀態(tài)。然而，在流行病學(xué)中對(duì)于A型行為與冠心病之間的關(guān)系的證據(jù)存在矛盾，這已經(jīng)使得一些研究者對(duì)辨別這種行為模式的臨床設(shè)施提出疑問(wèn)。A型人格與冠心病的關(guān)系證明有矛盾的原因之一是研究者在識(shí)別這種行為模式時(shí)使用的方法不一樣。廣泛而言，診斷A型行為模式有兩種方法：結(jié)構(gòu)性訪談（也叫錄像觀察法）和各種自我呈現(xiàn)問(wèn)卷，如詹金斯活動(dòng)調(diào)查，弗雷明漢A型人格量表，伯塔納量表。結(jié)構(gòu)性訪談的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是A型行為能夠被直接觀察到。就像弗雷迪曼說(shuō)的，A型行為的出現(xiàn)是由環(huán)境刺激激發(fā)的一種行動(dòng)與情感的復(fù)合體。這種模式的外部表現(xiàn)包括自由浮動(dòng)的但合理化的敵意，高度攻擊性，還有時(shí)間緊迫感?？梢暤木€索，如匆忙的演講和敵視的面部表情很可能在錄像實(shí)驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)，相反，A型行為的自呈評(píng)估量表就不可能捕捉到這些行為特征，這也是經(jīng)常被主試所忽略的。這是值得注意的，因此，那個(gè)使用問(wèn)卷調(diào)查的流行病學(xué)研究沒(méi)有報(bào)告出A型行為與冠心病之間的關(guān)系，而基于訪談方式的研究持續(xù)報(bào)告了兩者間的關(guān)系?；趯?duì)A型行為自我評(píng)估得到的爭(zhēng)議性結(jié)果可能有部分是成立的，因?yàn)楝F(xiàn)存的問(wèn)卷探究了這個(gè)行為與情感復(fù)合體的一小部分。例如：詹金斯活動(dòng)調(diào)查表(美國(guó)以前廣泛使用的自我報(bào)告工具)包括子項(xiàng)的強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)心，速度，不耐煩跟工作認(rèn)同。然而，這個(gè)工具不包含關(guān)于敵意和攻擊性的許多的項(xiàng)目。另一個(gè)普遍使用的問(wèn)卷是弗雷明漢的A型行為量表，評(píng)估個(gè)體的時(shí)間緊迫感，競(jìng)爭(zhēng)驅(qū)力，對(duì)工作壓力的認(rèn)知但沒(méi)有敵意水平（由另一個(gè)量表測(cè)量），因此，不同的問(wèn)卷趨向于強(qiáng)調(diào)A型行為模式不同的組成部分。與早期的量表如詹金斯活動(dòng)調(diào)查表相比，第二代明尼蘇達(dá)A型人格量表包括了更廣泛的人格組成部分：敵意，競(jìng)爭(zhēng)性，時(shí)間緊迫感，這些已經(jīng)被鑒定為潛在“有毒”部分。很可能是以上組成部分的結(jié)合增大了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，而不是因?yàn)楣铝⒋嬖诘牟糠?，因此一個(gè)全球性的A型行為評(píng)估表（如第二代明尼蘇達(dá)量表提供的）能夠更好做出冠心病的預(yù)測(cè)。因此，當(dāng)代研究的目的是去調(diào)查第二代明尼蘇達(dá)A型人格量表預(yù)測(cè)冠心病影響因素的潛在能力。據(jù)我們所知，這是第一次將第二代明尼蘇達(dá)A型人格量表用在一群非患者人群身上來(lái)報(bào)告預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生。方法：此研究是標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)地進(jìn)行的，這個(gè)年齡上的縱向研究是由美國(guó)退伍軍人管理局在1961年建立的。這個(gè)研究的人群在研究之初是2280位21到80歲的來(lái)自較大的波士頓的居民。志愿者在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)前通過(guò)健康標(biāo)準(zhǔn)的篩選，并且是沒(méi)有慢性醫(yī)療狀況（包括糖尿?。?。對(duì)A型行為的評(píng)估在1986年，第二代明尼蘇達(dá)A型量表被以郵件方式傳給了所有活躍的部隊(duì)大兵（1881人） 。其中1550人回復(fù)了(%)，完整有效的問(wèn)卷數(shù)據(jù)達(dá)94%（1459人）。我們排除了154個(gè)本來(lái)就有冠心病的人（有心肌梗塞或心絞痛病史的），最終是樣本為1305的研究，（；范圍是40到90歲)。A型行為模式在冠心病發(fā)作之前被作了預(yù)期性的評(píng)估。第二代明尼蘇達(dá)A型量表是由19個(gè)項(xiàng)目組成，要求被試對(duì)時(shí)間緊迫感，競(jìng)爭(zhēng)性跟敵意態(tài)度做正誤反應(yīng)(見(jiàn)附錄)。在A型量表中獲得高分的被描述為進(jìn)取心十足的，快速行動(dòng)的，工作導(dǎo)向性個(gè)體，經(jīng)常不耐煩，急躁的，憤怒的。這個(gè)量表來(lái)自于明尼蘇達(dá)人格測(cè)驗(yàn)再修訂計(jì)劃，這個(gè)修訂過(guò)程包括全國(guó)性的具有代表性的2600人組成的被試樣本(1138個(gè)男人和1462個(gè)女人)。巴車特爾的這個(gè)量表來(lái)自于一個(gè)多層次的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程包括了對(duì)內(nèi)容部分的理性鑒定（獨(dú)立評(píng)估者從明尼蘇達(dá)量表中選出子項(xiàng)目，還有專家一致性的選擇項(xiàng)）以及統(tǒng)計(jì)核實(shí)的可用項(xiàng)目。這個(gè)A型量表通過(guò)九天的測(cè)試與重測(cè)顯示了極好的效度（r=）。對(duì)量表做出的反應(yīng)已經(jīng)根據(jù)行為的嚴(yán)格等級(jí)進(jìn)行確認(rèn)。顯著A型人格的男性描述了具體的行為表現(xiàn)，包括脾氣暴躁，行為專橫，對(duì)小事易激惹，焦慮煩躁，憤怒，緊張不安。A型量表的反應(yīng)被按照這樣的分?jǐn)?shù)分布形式主要分成四個(gè)基本相同規(guī)模的小組：0到4（%），5到7（%），8到10（%），%。對(duì)憤怒，嫉妒和敵意的評(píng)估在第二代明尼蘇達(dá)量表中我們?cè)u(píng)估了憤怒和嫉妒的水平，兩者都已經(jīng)被報(bào)告與A型行為有關(guān)系，用來(lái)預(yù)測(cè)患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。第二代明尼蘇達(dá)憤怒內(nèi)容量表由十六個(gè)對(duì)憤怒的表情或控制做出正誤反應(yīng)的項(xiàng)目組成。這個(gè)量表以前已經(jīng)用于預(yù)測(cè)一項(xiàng)部隊(duì)大兵增強(qiáng)兩到三倍的患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。量表中高分?jǐn)?shù)顯示憤怒控制障礙。這些個(gè)體報(bào)告自己正急躁頭暈，有時(shí)感覺(jué)冒汗或在粉碎東西。第二代明尼蘇達(dá)量表中的個(gè)別憤怒項(xiàng)目與其他的量表非常相似，像斯皮爾伯格的憤怒表現(xiàn)量表，測(cè)量了憤怒的表現(xiàn)方面如對(duì)他人或者目標(biāo)（憤怒出現(xiàn)子表）表示憤怒的頻率，一個(gè)個(gè)體試圖控制憤怒的經(jīng)驗(yàn)和表現(xiàn)的程度（憤怒控制子表)。對(duì)憤怒量表的反應(yīng)主要按三個(gè)水平被分成：0到1，2到4，5到14。第二代明尼蘇達(dá)量表嫉妒量表由二十三個(gè)關(guān)于厭惡人類的信仰的子項(xiàng)目。這個(gè)量表也有很好的前后一致性效度。在這獲得高分的個(gè)體被認(rèn)為是在他人行為背后有隱藏的消極的動(dòng)機(jī)，例如：認(rèn)為絕大多數(shù)人是誠(chéng)實(shí)的只是因?yàn)樗麄儾幌氡蛔ァ＿@些個(gè)體很可能對(duì)靠近他們的人持有消極態(tài)度，包括同伴，同事，家人和朋友。嫉妒量表的項(xiàng)目與一些問(wèn)題重疊組成了五十個(gè)項(xiàng)目的量表，有人認(rèn)為這已經(jīng)測(cè)量了“憤怒敵意”。因?yàn)檫@個(gè)量表在一些研究中已經(jīng)與冠心病相聯(lián)系，一些學(xué)者認(rèn)為它觸及到了A型行為的本質(zhì)跟核心。最后，我們檢查了原始明尼蘇達(dá)中與敵意跟攻擊性有關(guān)的三個(gè)其他子量表。這些子量表有五個(gè)敵意傾向項(xiàng)目，十二個(gè)敵意歸因項(xiàng)目，九個(gè)攻擊性反應(yīng)項(xiàng)目，這些都是由巴雷福特從敵意量表中轉(zhuǎn)變而來(lái)，并且已經(jīng)證明預(yù)測(cè)了冠心病及所有由它引起的死亡案例。敵意傾向測(cè)量了與社會(huì)關(guān)系，高分反映的憤怒，煩躁，與人交往的厭惡的消極情感。敵意歸因測(cè)量了打斷其他人的行為從而試圖傷害應(yīng)答者，高分?jǐn)?shù)反映了猜疑，偏執(zhí)及對(duì)自我威脅的恐懼。攻擊性反應(yīng)測(cè)量了應(yīng)答者試圖用憤怒跟攻擊性作為武器來(lái)面對(duì)問(wèn)題，或者自己把這種行為看作是合理的公平的。 其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的測(cè)量每隔三到五年，標(biāo)準(zhǔn)化年齡研究中的被試接受體檢測(cè)試的評(píng)估，并且更新醫(yī)療史，還有各種生物化學(xué)評(píng)估的測(cè)量包括血清膽固醇。訓(xùn)練有素的觀察員還確定吸煙狀況（現(xiàn)在抽，以前抽，從不吸煙)。現(xiàn)在吸煙者被定義為每天吸煙大于等于一支。被試的體重跟身高都是只穿著襪子跟內(nèi)衣褲測(cè)出來(lái)的。然后得到了身體綜合指數(shù)。血壓是由一位檢查醫(yī)師用帶有14厘米袖圈的標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)測(cè)出。被試坐下后，兩個(gè)手的心臟收縮壓跟心臟第五舒張壓用最接近兩毫米的汞柱測(cè)量。兩只手的平均收縮壓跟舒張壓都用于分析。被試樣本中只有八個(gè)人報(bào)告說(shuō)正在口服降血糖藥或注射胰島素。 對(duì)發(fā)病率跟死亡率的評(píng)估現(xiàn)在的研究對(duì)被試的平均跟蹤年數(shù)為七年（）?，F(xiàn)在的研究包括平均七年來(lái)跟蹤的所有確定的冠心病終結(jié)點(diǎn)（心絞痛，心肌梗塞，致命的冠心?。€(gè)體在產(chǎn)生冠心病或是死亡或最近訪問(wèn)跟蹤時(shí)都會(huì)接受審查。從每一個(gè)被試的每隔三到五年后續(xù)跟進(jìn)的訪問(wèn)獲得個(gè)體的一段醫(yī)療史。獲取病歷以獲得每一個(gè)可能的冠心病事件的報(bào)告，并且被有資格認(rèn)證的心臟病學(xué)家審閱。心肌梗塞和心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是弗雷明漢心臟研究中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。只有當(dāng)出現(xiàn)不明確的心電變化時(shí)才被診斷為心肌梗死（如病理性的Q波)，用一個(gè)血清霉素的診斷立體圖(血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氨酶)以及心肌梗死的持續(xù)不適，或者通過(guò)驗(yàn)尸報(bào)告。當(dāng)被試報(bào)告周期性的持續(xù)15分鐘的胸部不舒服才被診斷為心絞痛，這明顯是與氣急攻心有關(guān)，并可通過(guò)休息跟食用硝化甘油得以緩解癥狀。 只有當(dāng)死亡證明書(shū)（編碼是根據(jù)第八版國(guó)際疾病分類）。這群被試的死亡大多數(shù)是由直系親屬或郵政機(jī)關(guān)的人宣布的。每年，這群大兵被試都會(huì)收到生日賀卡，這時(shí)被試的死亡消息會(huì)由直系親屬報(bào)告給調(diào)查者。其他的機(jī)會(huì)就是幾乎每年我們會(huì)把追加的問(wèn)卷郵寄給被試去探知被試有無(wú)重要狀況發(fā)生。最后，我們定期研究被試身體狀況的重要記錄，還有調(diào)查老兵事務(wù)公寓的記錄去看是否有遺漏的死亡案例。因此我們對(duì)死亡案例的確認(rèn)是系統(tǒng)的完整的。 從二十世紀(jì)八十年代開(kāi)始，研究就一直試圖圍繞鑒別A型行為的不良表現(xiàn)。通過(guò)這些努力，敵意（尤其是明尼蘇達(dá)人格量表中的敵意測(cè)量）成為A型行為的首要有毒因子。很不幸的是最近一系列的研究卻沒(méi)有能夠證明敵意的分?jǐn)?shù)與造成冠心病之間有聯(lián)系。這種爭(zhēng)議性的論證使一些研究者呼吁要拋棄A型行為的概念。然而研究者需要的是調(diào)查人們研究中的不一致的來(lái)源而不是把所有的概念都拋棄，并且確定問(wèn)題是否在于概念本身還是在于測(cè)量它的方法上。在1987年，重新審核83個(gè)A型行為研究發(fā)現(xiàn)用標(biāo)準(zhǔn)化的訪談法來(lái)測(cè)量A型行為比問(wèn)卷調(diào)查更能發(fā)現(xiàn)A型行為與冠心病的一致性關(guān)系，可能是自呈問(wèn)卷遺失了診斷A型行為的重要外部線索，或者是因?yàn)樵L談法提供一個(gè)更加全面的能評(píng)估行為與情感的綜合體的途徑。在當(dāng)代研究中，我們論證了至今未經(jīng)檢驗(yàn)的問(wèn)卷工具（第二代明尼蘇達(dá)A型量表）有能力預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生率。該量表提供了基于A型行為關(guān)鍵的三個(gè)方面的總體分?jǐn)?shù)：時(shí)間緊迫感，競(jìng)爭(zhēng)性，敵意。可能是這些行為模式的匯合而不是單獨(dú)的一方面增加了得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。這也正好解釋了以前那些測(cè)量了部分但不是所有的A型行為的因子的問(wèn)卷，其結(jié)果的不一致性。基于目前研究的結(jié)果，我們同意馬修斯說(shuō)的“復(fù)制時(shí)產(chǎn)生的一些錯(cuò)誤不代表要拋棄這個(gè)概念”。 當(dāng)代研究的一個(gè)重要的缺陷是缺乏了研究結(jié)果在婦女，年輕人，少數(shù)民族身上的普遍適用性。今后的研究被允許在其他人群中復(fù)制我們的研究成果。尤其是明尼蘇達(dá)人格測(cè)驗(yàn)量表重設(shè)計(jì)劃表明其A型行為量表可能不適用于女性。如果可能的話，需要更多的研究來(lái)建立這個(gè)關(guān)系，即第二代明尼蘇達(dá)A型量表與結(jié)構(gòu)性訪談評(píng)估中的A型行為的表現(xiàn)之間的關(guān)系。盡管自呈量表有缺陷，但對(duì)于鑒別一個(gè)可靠的能夠預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)卷還是有相當(dāng)大的臨床意義的。盡管錄像臨床試驗(yàn)被認(rèn)為是診斷A型行為的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但這個(gè)方法是耗時(shí)的，并需要訓(xùn)練良好的人員去發(fā)現(xiàn)非語(yǔ)言的線索。未來(lái)的流行病學(xué)研究中涉及大量的被試，問(wèn)卷實(shí)驗(yàn)還是有一席之地的。 針對(duì)心臟事件次級(jí)防御的控制實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明了臨床效力干涉A型行為。根據(jù)努涅斯特的十八個(gè)關(guān)于A型行為心理治療效應(yīng)的控制實(shí)驗(yàn)，研究者發(fā)現(xiàn)了試圖減少A型行為的針對(duì)治療會(huì)使得A型人格問(wèn)卷的分?jǐn)?shù)有很大下降，并且三年減少百分之五十的冠心病發(fā)生概率。如果將來(lái)的研究能夠證實(shí)我們的發(fā)現(xiàn)，出于研究和干涉的目的，他們可能會(huì)建議用問(wèn)卷調(diào)查的途徑去鑒別得冠心病的趨勢(shì)。