【正文】 在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。 ? 在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。 在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。 Page 53 ? (統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用 ) 統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 70000元 。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。 ? 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。 在職職工的 住院 、 急診觀察室 醫(yī)療費用 7萬以下 7萬以上 項目 個人醫(yī)療賬戶 起付線 自負比例 醫(yī)保報銷 自負比例 醫(yī)保報銷 住院或者急診觀察室留院觀察 歷年賬戶余額 1500 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） Page 55 舉例說明（ 2） 例： 張阿姨 ,1961年 10月出生，今年 49歲 ,在職國營單位職工，年收入 20220元，女性到中年后，得子宮肌瘤的幾率就會增高，張阿姨發(fā)現(xiàn)后，馬上住進醫(yī)院接受治療，接受 “ 全子宮切除手術(shù) ”，該手術(shù)不算大手術(shù)，張阿姨前后共住院 13天， 住院診療 (A)所有費用為 6500元。個人賬戶內(nèi)有 2500元（ 2300元為歷年賬戶額度） 問張阿姨的自負額為多少？ 答：先使用個人賬戶內(nèi)的費用 =2300元 起付線由職工自負： 1500元 起付線以上封頂線以下的職工承擔 15%： 【 6500（ 2300+1500） 】 ? 15% =405 總計： 2300+1500+405=4205元 Page 56 舉例說明（ 3） 例： 小孫，男，今年 25歲， 2022年 1月 1日以后參加工作，年收入約 40000元。某日不幸發(fā)生意外事故 ,左腿腓骨骨折 ,龐大的醫(yī)療費壓得小孫措手不及， 住院 (A)花費 6700元，植入 進口鋼釘 （ B） 花費 8000元。當初掛 急診 (C)用去 2500元，問小孫的自負額為多少？個人賬戶中尚有1500元，歷年賬戶 1300. 答： （ A） 急診部分： 1500+1000=2500 （ B） 進口鋼釘 (醫(yī)保不報范圍 )： 8000元 （ C）住院部分： 1500+【 67001500】 *15%=2280 總計： 2500+8000+2280=12780元 Page 57 ? (門診大病 和 家庭病床 醫(yī)療費用 ) 職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付 85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付 92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。 職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用 ,由統(tǒng)籌基金支付 80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。 在職職工 門診大病 和 家庭病床 醫(yī)療費用 7萬元以下 7萬元以上 項目 個人醫(yī)療賬 戶 起付線 自負比例 醫(yī)保報銷 自負比例 醫(yī)保報銷 重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療） 歷年賬戶余額 無 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 病床所發(fā)生的醫(yī)療費用 現(xiàn)金（ 15%） 統(tǒng)籌基金 （ 85%） 現(xiàn)金（ 20%） 地方附加基金 （ 80%） 無起付點 Page 59 舉例說明（ 4） ? 例： 平先生， 男，今年 45歲，年收入約 55000元。 2022年初的體檢查出患上了直腸癌，直接入院進行治療。期間， 住院 (A)花費 30000元，門診大病 (B)花費 180000元，其中含進口藥物 (C) 80000元。問平先生的自負額為多少？個人賬戶中有 5000元（歷年賬戶內(nèi)有 4500元）。 ? 答： (A)住院 4500+1500+【 30000（ 4500+1500)】 *15%=9600 【 30000（ 4500+1500） 】 *85%=20400【 統(tǒng)籌基金最高支付額 70000，即剩下49600】 X*85%=49600【 X=58353即為門診大病內(nèi)可按照 15%報銷的最高額度 】 (B)門診大病 58353*15%=8753【 門診大病花費 180000，其中 80000為進口藥屬于自費，剩下 100000元，其中的 58353在統(tǒng)籌最高限額之下，可按 15%報，超出部分按 20%自費計算 】 （ 10000058353） *20%= (C)進口藥物自費 80000 總計： 9600+8753++80000= Page 60 ? （部分特殊病種的醫(yī)療費用支付） 職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。 職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付 50 %，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負擔。 部分 特殊病種 的醫(yī)療費用支付 項目 費用標準 醫(yī)保承擔 不足部分 甲類傳染病 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 計劃生育手術(shù)及其后遺癥 70000以內(nèi) 100%（統(tǒng)籌基金） 工傷、職業(yè)病 ≤ 1500 100%（統(tǒng)籌基金） 1500 50% 用人單位承擔 50% Page 62 ? （不予支付的情形） 有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不 予支付： （一）職工在 非定點醫(yī)療機 構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用； （二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用； （三）職工因 自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用； （四）國家和本市規(guī)定的其他情形。 Page 63 醫(yī)療保險 我國目前社會醫(yī)療保險制度的缺陷 。 ，不負責手術(shù)的費用。 ,帳戶金額少 ,而且今后的負擔將更重。 2022年上海市社會保險費繳費標準 對象 項目 繳費基數(shù) 養(yǎng)老保險 醫(yī)療保險 失業(yè)保險 生育保險 工傷保險 單位 個人 單位 個人 單位 個人 單位 個人 機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體等單位 214010698元（注 1） 22% 8% 12% 2% 2% 1% % % 個體工商戶 214010698元 個體業(yè)主繳付22% 個人 (包括業(yè)主自己 )繳付8% 個體業(yè)主繳 7%,個人 (包括業(yè)主自己 )繳 1%(注 2)或個體業(yè)主繳12%,個人 (包括業(yè)主自己繳 2%(注 3) 個體業(yè)主繳付2% 個人 (包括業(yè)主自己 )繳付1% % % 自由職業(yè)者 214010698元 30% 8%(注 2)或 14%(注 3) …… …… …… …… 非正規(guī)勞動組織人員 112010698元 30% 14% 3% % % 小城鎮(zhèn)社會保險繳費基數(shù)： 2140元 外來從業(yè)人員繳納綜合保險費基數(shù)： 2140元 注１：單位職工個人繳費基數(shù)上限為 10698元，下限為 2140元；單位按本單位個人繳費基數(shù)之和確定。 注２：享受住院大病醫(yī)療保險待遇 (自 2022年 10月 1日起，統(tǒng)一調(diào)整為按 14%比例繳費 ,享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 ) 注３：享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 本標準執(zhí)行期： 2022年 4月 1日至 2022年 3月 31日