【正文】 度疼痛 ：選強阿片類藥物 ,以嗎啡為代表 ,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果 ,減少阿片類藥物的用量。 三階梯用藥的同時 ,可 依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥 。 ? （三）按時用藥 ：是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予 ,不是等患者要求時給予。使用止痛藥 ,必須先測定能控制患者疼痛的劑量 ,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時 ,可按需給予止痛藥控制。 ? （四）個體化給藥 ：阿片類藥無理想標準用藥劑量 ,存在明顯個體差異 ,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物 ,應(yīng)從小劑量開始 ,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量 ,即為個體化給藥 ? （五）注意具體細節(jié) ：對使用止痛藥的患者 ,應(yīng)注意監(jiān)護 ,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng) ,及時采取必要措施 ,減少藥物的不良反應(yīng) ,提高鎮(zhèn)痛治療 效果。 麻醉藥品的臨床使用誤區(qū) 誤 區(qū) 結(jié) 論 使用 不宜等到疼痛劇烈時使用鎮(zhèn)痛藥 緩解即可 必須追求疼痛完全消除 安全 哌替啶不宜用于長期疼痛的患者原因為相對于嗎啡而言哌替啶的鎮(zhèn)痛強度弱 、 作用時間短 、 其代謝物對 CNS及腎臟有毒性作用 、 口服利用度差 ， 多采用肌肉注射 癥患者使用最大耐受量 有較大的個體差異 。 用 應(yīng)積極進行預(yù)防性治療 ， 以避免或減輕不良反應(yīng)的程度 。 只要癌癥患者疼痛病因得到控制 、 疼痛消除 、 隨時可以停用 。 可以用于肺癌患者 性 可產(chǎn)生身體依賴 ， 精神依賴較少 嚴格依據(jù)癌癥三階梯止痛原則使用阿片類藥 癌癥患者安樂死 這一說法是沒有依據(jù)的 ， 也是不科學(xué)的 六、精神藥品合理應(yīng)用 ? 精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。 即指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的 鎮(zhèn)靜催眠藥 或具有興奮作用的 中樞興奮藥物 。 ? 這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強的鎮(zhèn)靜等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴重社會危害 ? 鎮(zhèn)靜催眠藥是 一類對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定情緒。然而，在促進和維持近似生理睡眠的同時，一些催眠藥物會影響睡眠時相的正常比例，產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。 多數(shù)鎮(zhèn)靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過量可引起全身麻醉 ，更大劑量可引起呼吸和心血管運動中樞抑制進而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，使用鎮(zhèn)靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。 ? 中樞興奮藥 是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機能活動的一類藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時使用。許多鎮(zhèn)靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依賴性， 長期使用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依賴性，臨床醫(yī)生應(yīng)予注意。 （一）、鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類 ? ? 鎮(zhèn)靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為 苯二氮卓類、巴比妥類和其它類三類 。 ? ? 苯二氮卓類 包括：地西泮、氯氮卓 、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達唑侖等。 ? ? 巴比妥類包 括長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 ? 其它類： 包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆。 ? ： ? （ 1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時可改善患者煩躁、不安和緊張等癥狀。 ? （ 2）鎮(zhèn)靜、催眠作用，使用較大劑量時可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。 ? （ 3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（首選） ? （ 4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥 狀。 ? 在催眠劑量時，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時，則開始對全腦神經(jīng)元無選擇性抑制。 ? 。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系安全和有效的催眠藥。但因其大劑量時可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑。 ? （二）、鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇 ? 失眠的表現(xiàn)形式 為入睡困難、過早覺醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從清醒狀態(tài)進入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁不安。使用催眠藥物應(yīng)注意全面分析病情，對與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)疼痛、潰瘍病、甲狀腺功能亢進、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對軀體疾病進行治療；以疼痛為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。 ? 鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需要。 ? 有效的催眠藥 應(yīng)具有吸收快、作用時間短、在體內(nèi)清除快、無蓄積等特點。 ? ? ? 目前，大量的藥理實驗和臨床應(yīng)用證明： ? 苯二氮卓類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時也易被喚醒。 ? 對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如咪達唑侖； ? 對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮。 ? 對睡眠中斷者可選用扎來普隆。 ? 對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮。 （三）、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用注意事項 ? 本類藥物均在 肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進行生物轉(zhuǎn)化 ，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。 ? 因此，（ 1） 對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量 。（ 2）長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。（ 3）在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強鎮(zhèn)靜催眠作用。 （四）、鎮(zhèn)靜催眠藥不良反應(yīng) ? 常見不良反應(yīng)表現(xiàn)在對呼吸和心血管功能的影響。 ? 通常劑量對健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)；但對嚴重慢性阻塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時更加明顯。 ? 注意： ? （ 1）對急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用； ? （ 2）對各種機動車輛的駕駛?cè)藛T及機器操作者應(yīng)特別注意用量。 ? （ 3）禁止用于對本藥過敏、青光眼、重癥肌無力、新生兒及孕婦。 ? （ 4）兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本藥異常敏感，易導(dǎo)致中樞抑制，故需慎用。 ? （ 5）老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動過緩甚至心臟停搏。 ? （ 6）本藥可通過胎盤，妊娠早期對胎兒有致畸的危險； 故除抗癲癇外，妊娠早期應(yīng)避免使用。 ? （ 7）哺乳期婦女使用可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等，應(yīng)避免使用。 （五）、鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則 ? 首先，應(yīng)詳細詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。 ? 軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)?。挥芯褚蛩卣咭孕睦碇委煘橹?，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用 2～ 3天，無效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準，最理想的是入睡時間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消失。如果使用巴比妥類藥物改善睡眠，應(yīng)根據(jù)藥物作用時間長短選用適宜的藥物： ? ? （ 1）對入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥； ? （ 2）對能入眠但持續(xù)時間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等； ? （ 3）對睡眠不深、多夢、易醒者，可選用長效的藥物，如巴比妥等。 用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。 77 Thank You!