【正文】 檢查申請(qǐng)單及整理診臺(tái)、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時(shí)為病人提供方便。 ，編寫(xiě)就診排隊(duì)號(hào)碼，依 次叫號(hào)就診，指導(dǎo)幫助病人填寫(xiě)病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時(shí)間。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。 、 65 歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。 、專(zhuān)家門(mén)診出診時(shí)間、工作量及其它統(tǒng)計(jì)工作。 ，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的意見(jiàn)，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。 、每天下班前要用消毒劑擦洗臺(tái)面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒 2 小時(shí)，并做好登記，防止交叉感染。 好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門(mén)窗及各種電器。 【監(jiān)督檢查】 17 ，門(mén)診部護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)則每周檢查一次。 ： (1)是否有分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范； (2)勞動(dòng)紀(jì)律、考勤情況； (3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等； (4)消毒隔離及統(tǒng)計(jì)工作情況。 ，公開(kāi)接受患者監(jiān)督。有獎(jiǎng)懲措施及處理記錄。 第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度 第一節(jié) 會(huì)議制度 （返回目錄） 醫(yī)療質(zhì)量 自查通報(bào)會(huì) 【制度】 。 。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄、會(huì)議簽到并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況。 、副院長(zhǎng)和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)參加。 ，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題。 。 【監(jiān)督檢查】 ，要有文字記錄。 一次召開(kāi)會(huì)議情況及所通報(bào)問(wèn)題整改落實(shí)情況。 院周會(huì) 【制度】 。 。院辦公室負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄和會(huì)議簽到工作。 、班組等有關(guān)負(fù)責(zé)人參加。 ，小結(jié)和布置有關(guān)工作。 【監(jiān)督檢查】 ，隨時(shí)檢查上級(jí)指示、醫(yī)院決定事項(xiàng)及會(huì)議有關(guān)精神的落實(shí)情況。 。 18 晨會(huì) （返回目錄） 【制度】 ，工作前 15 分鐘內(nèi)召開(kāi)。 、護(hù)士長(zhǎng)或指定負(fù)責(zé)人主持，當(dāng)天在班全體工作人員參加。 ，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)晚夜班工作情況，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的問(wèn)題，布置當(dāng)日工作。 【監(jiān)督檢查】 ，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無(wú)遲到、脫崗現(xiàn)象及晨會(huì)質(zhì)量。 。 科務(wù)會(huì) （返回目錄） 【制度】 。 ，本科室全體工作人員參加。 和技術(shù)常規(guī)執(zhí)行情況；小結(jié)、考核、考評(píng)和安排科務(wù)工作；表?yè)P(yáng)好人好事。 【監(jiān)督檢查】 ，檢查本科工作人員參會(huì)情況； 。 醫(yī)務(wù)例會(huì) （返回目錄） 【制度】 。 。醫(yī)務(wù) 科負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄和會(huì)議簽到工作。 、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加。 ，研究、通報(bào)和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理工作中存在的問(wèn)題。 【監(jiān)督檢查】 ，及時(shí)檢查會(huì)議精神落實(shí)情況。 。 第二節(jié) 院總值班制度 （返回目錄） 【制度】 ，由院辦公室統(tǒng)一管理、 排班，實(shí)行醫(yī)院非辦公時(shí)間輪流值班制，值班室應(yīng)配備專(zhuān)用值班電話。 19 ，按時(shí)到崗，堅(jiān)守工作崗位，做好值班記錄。認(rèn)真處理好醫(yī)院非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件及承接未辦事項(xiàng)。對(duì)某些重大問(wèn)題的處理要及時(shí)向值班院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)或與有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系協(xié)調(diào)解決，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。 ，如院外急救及會(huì)診等，值班人員有權(quán)直接與有關(guān)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系并指派參加醫(yī)療搶救和會(huì)診人員，同時(shí)按規(guī)定逐級(jí)向院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政 主管部門(mén)報(bào)告。 ，原則上由各科自行負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時(shí)可由總值班 協(xié)調(diào)解決。 ，對(duì)未解決的問(wèn)題應(yīng)向院辦公室或有關(guān)科室交班，以便及時(shí)解決。 【監(jiān)督檢查】 ，對(duì)值班人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或未解決的問(wèn)題要及時(shí)會(huì)同有關(guān)部門(mén)解決。 。 ，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對(duì)不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責(zé)任。 第 三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度 （返回目錄） 【制度】 。 (正、副院長(zhǎng)、正、副書(shū)記 )應(yīng)按時(shí)參加接待，無(wú)特殊情況 (如外出開(kāi)會(huì)、緊急公務(wù)或病休外 )不得缺席。特殊情況應(yīng)另行派人頂替。 ，對(duì)群眾反映的問(wèn)題，能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能答復(fù)的應(yīng)轉(zhuǎn)交有關(guān)科室調(diào)查研究或提交院長(zhǎng)辦公會(huì)集體研究，并將結(jié)果告知來(lái)訪者。 。來(lái)訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待 的原則進(jìn)行。 【監(jiān)督檢查】 。 。 ，對(duì)接待的來(lái)訪者姓名、單位、地址、聯(lián)系電話以及反映的問(wèn)題、答復(fù)、處理意見(jiàn)均有記錄。 。 第四節(jié) 請(qǐng)示報(bào)告制度 （返回目錄） 【制度】 凡有下列情況，科主任必須及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)職能科室 (或總值班 )及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告： 、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)； 重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次 臨床應(yīng)用時(shí)； ； ； 20 ； ； 、病危、死亡時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《病重、病危通知書(shū)》或《死亡通知書(shū)》，上報(bào)并通知家屬或單位； ； 、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)； 、休假、離開(kāi)工作崗位； ； 、采訪、講學(xué)等； 、學(xué)習(xí)、參觀、考察等。 【監(jiān)督檢查】 。 ，凡發(fā)現(xiàn)科室或個(gè)人違反制度視情節(jié)輕重進(jìn)行口頭批評(píng)、全院通報(bào)、扣發(fā)獎(jiǎng)金直至行政處分的處理。 ，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 第五節(jié) 查房制度 （返回目錄） 院長(zhǎng)查房制度 【制度】 房時(shí)間。 。參加人員包括：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、副書(shū)記，院辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。 (部門(mén) )工作匯報(bào)，檢查各項(xiàng)行政、業(yè)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的工作，同時(shí)也為科室解決存在的問(wèn)題和困難。 ，有計(jì)劃，有的放矢地解決實(shí)際問(wèn)題。深入臨床第一線，重點(diǎn)了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式。 【監(jiān)督檢查】 1. 院辦公室必須有每月院長(zhǎng)查房安 排表，內(nèi)容包括查房時(shí)間、參加人員、查房科室等。 ，重點(diǎn)記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室反映的情況以及院長(zhǎng)的指示、建議、處理意見(jiàn)、解決時(shí)間。各職能科室也應(yīng)建立相應(yīng)的院長(zhǎng)查房記錄冊(cè)，對(duì)涉及本部門(mén)有關(guān)的問(wèn)題詳細(xì)記錄，并提出處理意見(jiàn)。 ，并寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。 。凡每年參加查房時(shí)間日少于 60%，而又無(wú)正當(dāng)理由的，年終考評(píng)視為“不稱(chēng)職”。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 （返回目錄） 【制度】 、主任醫(yī)師 (含副主任醫(yī)師 )每周查房 1～ 2 次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、 21 重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。 。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。 2 次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給 予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生 活等方面的意見(jiàn)。 (主任醫(yī)師 )、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任 (主任醫(yī)師 )查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。 ，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。 ，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和 病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。 【監(jiān)督檢查】 ；必須有各臨床專(zhuān)業(yè)科 室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。 、主任醫(yī)師工作手冊(cè)。重點(diǎn)記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時(shí)工作情況隨時(shí)記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績(jī)的重要依據(jù)。 “三級(jí)醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專(zhuān)項(xiàng)檢查并寫(xiě)出綜合性書(shū)面分析報(bào) 告和對(duì)各專(zhuān)業(yè)科室執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)。 第六節(jié) 醫(yī)囑制度 （返回目錄） 【制度】 ，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 ，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí) 行，醫(yī)師要及時(shí) 補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑。 ，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。 ，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。 22 ，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 【監(jiān)督檢查】 、護(hù)士長(zhǎng)每月至少一次對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進(jìn)行檢查，對(duì)檢查結(jié)果作出分析、整改、處理意見(jiàn)。 、護(hù)理部每季度至少進(jìn)行一次全院性執(zhí) 行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫(xiě)出書(shū)面分析報(bào)告。 、事故或受到上級(jí)通報(bào)批評(píng)的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 第七節(jié) 病例討論制度 （返回目錄） 【制度】 (臨床病理 )討論制度： (1)醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)在院或已出院 (或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)制度。 (2)臨床病例 (臨床病理 )討論會(huì)，可以一科召開(kāi)，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開(kāi)，召開(kāi)時(shí)由主治科室組織。 (3)每次召開(kāi)醫(yī)院臨 床病例 (臨床病理 )討論會(huì)前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 (4)討論會(huì)由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn) (病歷由住院醫(yī)師報(bào)告 )。 (5)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 ：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。 ：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，科內(nèi)必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況要記入病歷。 ： 凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。 【監(jiān)督檢查】 ，對(duì)每次討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情 況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。 ，采取檢查病例討論記錄冊(cè)、參加討論會(huì)、抽查病歷等多種形式進(jìn)行，并將檢查情況作出書(shū)面分析報(bào)告。 、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院在當(dāng)年的專(zhuān)項(xiàng)檢 查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無(wú)法說(shuō)明正當(dāng)理由的，視科主任為“基本稱(chēng)職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱(chēng)職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)任。 23 第八節(jié) 會(huì)診制度 （返回目錄） 【制度】 ，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 ：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 ：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。 ：一般急會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (20 分鐘內(nèi)到達(dá) )，不得延誤。 ：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。 ：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主 持，必要時(shí)也可由申請(qǐng)方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中， 會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 【監(jiān)督檢查】 ，必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，明確會(huì)診目的，并認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申