【正文】 檢查申請單及整理診臺、診床，并準備好漿糊、筆、紙張，隨時為病人提供方便。 ，編寫就診排隊號碼，依 次叫號就診，指導幫助病人填寫病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時間。遵守保護性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。 、 65 歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。 、專家門診出診時間、工作量及其它統(tǒng)計工作。 ，及時收集患者對醫(yī)院各級各類人員的意見，溝通好醫(yī)患關系，隨時為病人提供方便。 、每天下班前要用消毒劑擦洗臺面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒 2 小時，并做好登記，防止交叉感染。 好各診室、候診室的電燈、風扇、空調(diào)、門窗及各種電器。 【監(jiān)督檢查】 17 ，門診部護士長、病區(qū)護士長則每周檢查一次。 ： (1)是否有分診人員工作制度及職責和言行規(guī)范； (2)勞動紀律、考勤情況； (3)醫(yī)德醫(yī)風、服務質(zhì)量等； (4)消毒隔離及統(tǒng)計工作情況。 ，公開接受患者監(jiān)督。有獎懲措施及處理記錄。 第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度 第一節(jié) 會議制度 （返回目錄） 醫(yī)療質(zhì)量 自查通報會 【制度】 。 。醫(yī)務科負責會議的組織準備，做好會議記錄、會議簽到并及時通報到會人員情況。 、副院長和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護士長參加。 ，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題。 。 【監(jiān)督檢查】 ，要有文字記錄。 一次召開會議情況及所通報問題整改落實情況。 院周會 【制度】 。 。院辦公室負責會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。 、班組等有關負責人參加。 ，小結(jié)和布置有關工作。 【監(jiān)督檢查】 ，隨時檢查上級指示、醫(yī)院決定事項及會議有關精神的落實情況。 。 18 晨會 （返回目錄） 【制度】 ，工作前 15 分鐘內(nèi)召開。 、護士長或指定負責人主持，當天在班全體工作人員參加。 ，聽取值班人員匯報晚夜班工作情況，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當日工作。 【監(jiān)督檢查】 ，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無遲到、脫崗現(xiàn)象及晨會質(zhì)量。 。 科務會 （返回目錄） 【制度】 。 ，本科室全體工作人員參加。 和技術(shù)常規(guī)執(zhí)行情況；小結(jié)、考核、考評和安排科務工作；表揚好人好事。 【監(jiān)督檢查】 ，檢查本科工作人員參會情況； 。 醫(yī)務例會 （返回目錄） 【制度】 。 。醫(yī)務 科負責會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。 、醫(yī)技科室負責人參加。 ，研究、通報和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護理工作中存在的問題。 【監(jiān)督檢查】 ，及時檢查會議精神落實情況。 。 第二節(jié) 院總值班制度 （返回目錄） 【制度】 ，由院辦公室統(tǒng)一管理、 排班，實行醫(yī)院非辦公時間輪流值班制，值班室應配備專用值班電話。 19 ，按時到崗，堅守工作崗位，做好值班記錄。認真處理好醫(yī)院非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件及承接未辦事項。對某些重大問題的處理要及時向值班院長請示匯報或與有關職能科室負責人聯(lián)系協(xié)調(diào)解決，并按規(guī)定報告上級衛(wèi)生行政主管部門。 ，如院外急救及會診等，值班人員有權(quán)直接與有關科室負責人聯(lián)系并指派參加醫(yī)療搶救和會診人員，同時按規(guī)定逐級向院領導及衛(wèi)生行政 主管部門報告。 ，原則上由各科自行負責聯(lián)系，必要時可由總值班 協(xié)調(diào)解決。 ，對未解決的問題應向院辦公室或有關科室交班，以便及時解決。 【監(jiān)督檢查】 ，對值班人員發(fā)現(xiàn)的問題或未解決的問題要及時會同有關部門解決。 。 ，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責任。 第 三節(jié) 院領導接待日制度 （返回目錄） 【制度】 。 (正、副院長、正、副書記 )應按時參加接待，無特殊情況 (如外出開會、緊急公務或病休外 )不得缺席。特殊情況應另行派人頂替。 ，對群眾反映的問題，能答復的盡量當面明確答復，不能答復的應轉(zhuǎn)交有關科室調(diào)查研究或提交院長辦公會集體研究，并將結(jié)果告知來訪者。 。來訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待 的原則進行。 【監(jiān)督檢查】 。 。 ，對接待的來訪者姓名、單位、地址、聯(lián)系電話以及反映的問題、答復、處理意見均有記錄。 。 第四節(jié) 請示報告制度 （返回目錄） 【制度】 凡有下列情況，科主任必須及時向醫(yī)院有關職能科室 (或總值班 )及院領導請示報告： 、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時； 重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次 臨床應用時； ； ； 20 ； ； 、病危、死亡時，應填寫《病重、病危通知書》或《死亡通知書》，上報并通知家屬或單位； ； 、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時； 、休假、離開工作崗位； ； 、采訪、講學等； 、學習、參觀、考察等。 【監(jiān)督檢查】 。 ，凡發(fā)現(xiàn)科室或個人違反制度視情節(jié)輕重進行口頭批評、全院通報、扣發(fā)獎金直至行政處分的處理。 ，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失的，由當事人承擔責任。 第五節(jié) 查房制度 （返回目錄） 院長查房制度 【制度】 房時間。 。參加人員包括：院長、副院長、書記、副書記，院辦公室、黨委辦公室、醫(yī)務科、護理部、人事科、總務科、設備科、保衛(wèi)科等職能科室負責人。 (部門 )工作匯報，檢查各項行政、業(yè)務規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風建設等方面的工作，同時也為科室解決存在的問題和困難。 ，有計劃，有的放矢地解決實際問題。深入臨床第一線，重點了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式。 【監(jiān)督檢查】 1. 院辦公室必須有每月院長查房安 排表，內(nèi)容包括查房時間、參加人員、查房科室等。 ，重點記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問題，科室反映的情況以及院長的指示、建議、處理意見、解決時間。各職能科室也應建立相應的院長查房記錄冊，對涉及本部門有關的問題詳細記錄，并提出處理意見。 ，并寫出書面報告。 。凡每年參加查房時間日少于 60%，而又無正當理由的，年終考評視為“不稱職”。 三級醫(yī)師查房制度 （返回目錄） 【制度】 、主任醫(yī)師 (含副主任醫(yī)師 )每周查房 1～ 2 次。重點解決疑難病例；審查新入院、 21 重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。 。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。 2 次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給 予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生 活等方面的意見。 (主任醫(yī)師 )、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。科主任 (主任醫(yī)師 )查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。 ，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。 ，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和 病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。 【監(jiān)督檢查】 ；必須有各臨床專業(yè)科 室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。 、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的重要依據(jù)。 “三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報 告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。 第六節(jié) 醫(yī)囑制度 （返回目錄） 【制度】 ，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 ，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí) 行，醫(yī)師要及時 補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑。 ，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。 ，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 22 ，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。 【監(jiān)督檢查】 、護士長每月至少一次對科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進行檢查，對檢查結(jié)果作出分析、整改、處理意見。 、護理部每季度至少進行一次全院性執(zhí) 行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫出書面分析報告。 、事故或受到上級通報批評的科室和個人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟處罰。 第七節(jié) 病例討論制度 （返回目錄） 【制度】 (臨床病理 )討論制度： (1)醫(yī)院應建立對在院或已出院 (或死亡 )的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會制度。 (2)臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。 (3)每次召開醫(yī)院臨 床病例 (臨床病理 )討論會前，主治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。 (4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。 (5)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 ：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。 ：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。 ： 凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。 【監(jiān)督檢查】 ，對每次討論的時間、地點、參加人員、討論內(nèi)容、發(fā)言情 況、主持人總結(jié)均有詳盡的記錄。 ，采取檢查病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作出書面分析報告。 、術(shù)前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院在當年的專項檢 查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主任為“不稱職”。經(jīng)管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經(jīng)管醫(yī)師負責任。 23 第八節(jié) 會診制度 （返回目錄） 【制度】 ，應及時申請會診。 ：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 ：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。 ：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往 (20 分鐘內(nèi)到達 )，不得延誤。 ：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。 ：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主 持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。 、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中， 會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 【監(jiān)督檢查】 ，必須嚴格掌握會診指征，明確會診目的，并認真填寫會診申