【正文】 研究你會(huì)發(fā)現(xiàn)入選的患者中很大一部分是心源性腦栓塞的患者。 問(wèn)：腦出血后什么時(shí)間可以用阿司匹林做二級(jí)預(yù)防或治療腦梗死答：一般是6個(gè)月，但是不應(yīng)該絕對(duì)化，應(yīng)該個(gè)體化。舉2個(gè)例子，指南建議腦出血24h（ACCP指南）或者72h（AHA）就可以使用小劑量肝素預(yù)防靜脈血栓；還有房顫抗凝相關(guān)性腦出血的患者，腦出血710天可以重啟抗凝治療。當(dāng)然這些推薦的證據(jù)級(jí)別和推薦級(jí)別都較低。另外，高血壓是腦出血的最重要原因，所以服用抗血小板期間一定嚴(yán)格控制血壓。問(wèn)：急性腦梗死單用奧扎格雷與阿司匹林作用相當(dāng)嗎？答：奧扎格雷的證據(jù)還需要更多的臨床試驗(yàn)問(wèn)：什么情況下用奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班。答：阿加曲班用于非房顫患者缺血性卒中，還缺少更多證據(jù)。問(wèn)：見(jiàn)過(guò)奧扎格雷、巴曲酶、阿加曲班、或阿司匹林同用沒(méi)用引起出血。答：沒(méi)見(jiàn)過(guò)問(wèn)：見(jiàn)過(guò)奧扎格雷與阿司匹林同用，但說(shuō)明書(shū)中注明不能同用。答：按說(shuō)明書(shū)。問(wèn)：阿司匹林與氯比格雷在什么時(shí)候單用或聯(lián)合。答：請(qǐng)參考缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)，《中華內(nèi)科雜志》2009年3月第48卷第3期256258頁(yè)問(wèn)：急性腦梗塞不能溶栓的病人，？答：可以。問(wèn)：遇到血小板低于正常的急性腦梗塞病人，該如何抗栓治療呢？答：按說(shuō)明書(shū) 問(wèn)：“，但沒(méi)有提到劑量，像心內(nèi)科那樣，？請(qǐng)問(wèn)貴院如何規(guī)范？，失去溶栓機(jī)會(huì)的病人，應(yīng)用降纖酶有用嗎？，如80歲以上，阿司匹林需要減量嗎？4. 對(duì)于有消化道疾病的腦梗死病人，阿司匹林如何用？與保護(hù)胃粘膜藥物同用是否有依據(jù)？”答：關(guān)于急性缺血性卒中急性期阿司匹林的劑量問(wèn)題，我們可以看看目前指南的推薦。2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg阿司匹林，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325 mg阿司匹林治療，2008ACCP指南推薦160–325 mg阿司匹林。所以急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg。至于療程一般要2周，2周后按照二級(jí)預(yù)防進(jìn)行抗栓治療。目前我院的要求是300mg阿司匹林。不同劑量之間是否存在差別，目前證據(jù)不足。高齡患者使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防時(shí)，（Lancet Neurol 2009。 8: 1031–41：ATC meta分析（BMJ 2002。 324: 71–86.）發(fā)現(xiàn)，對(duì)于以前存在卒中或者TIA患者，抗血小板治療能夠降低血管性事件22%，降低非致命性卒中25%。同時(shí)ATC還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是在老年人還是小于65歲的人群，同樣能夠獲益。歐洲卒中預(yù)防研究（BMJ 1995。 310: 25–26.）發(fā)現(xiàn)年齡大于65歲的患者使用抗血小板治療獲益最大。同樣，無(wú)論是年齡大于70歲還是80歲，同樣能夠降低死亡或者卒中復(fù)發(fā)的發(fā)生。小劑量阿司匹林有較好的耐受性，對(duì)于老年人更適合?！靶┝俊卑⑺酒チ忠话闶侵该刻?5～325毫克。ATC 分析總結(jié)了全世界287個(gè)試驗(yàn)結(jié)果，每天75～150毫克阿司匹林效果最好。關(guān)于阿司匹林合用保護(hù)胃粘膜藥物的研究不多。2個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（N Engl J Med. 2005。352(3):238244. N Engl J 。346(26):20332038.）證實(shí)質(zhì)子泵抑制劑可以降低既往存在消化性潰瘍病腦卒中患者的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然使用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)增加患者的費(fèi)用，這方面的問(wèn)題可以參考08年的一篇研究結(jié)果（Arch Intern Med. 2008。168(15):16841690）另外關(guān)于氯吡格雷合用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)不會(huì)降低氯吡格雷的抗血小板活性，會(huì)不會(huì)降低氯吡格雷的療效呢？首先我們知道2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金（ACCF）、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)專(zhuān)家共識(shí)文件建議，質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)是治療和預(yù)防阿司匹林和非甾體抗炎藥相關(guān)胃和十二指腸損傷的首選藥。但是最近的機(jī)制研究卻顯示，PPI可能會(huì)降低氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用。氯吡格雷是藥物前體，本身不具有抗血小板活性。只有通過(guò)氧化作用形成2氧基氯吡格雷，然后再經(jīng)過(guò)水解形成活性代謝物。這個(gè)生物活化過(guò)程主要由細(xì)胞色素450(CYP450)同功酶調(diào)節(jié)。因此，影響CYP450同功酶的因素都會(huì)影響氯吡格雷抗血小板的作用。PPIs主要通過(guò)CYP450系統(tǒng)在肝臟代謝，與需要CYP450同功酶代謝的藥物共同競(jìng)爭(zhēng)其相同結(jié)合位點(diǎn)。PPI由于競(jìng)爭(zhēng)CYP450同功酶，可能會(huì)改變氯吡格雷的藥代動(dòng)力學(xué)，使轉(zhuǎn)化為有活性代謝產(chǎn)物的速率減慢致使氯吡格雷的抗血小板作用減弱。為了明確PPIs是否會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板活性及其臨床效果，2009年發(fā)布了PRINCIPLETIMI 44 研究 amp。 TRITONTIMI 38 研究（Lancet. 2009 Sep 19。374(9694):98997）的結(jié)果。本次研究在藥效學(xué)方面證實(shí)了PPIs對(duì)氯吡格雷的抗血小板凝聚作用有負(fù)面影響。但是對(duì)于臨床結(jié)局的影響得到了陰性結(jié)果。 然而，臨床醫(yī)生還是應(yīng)謹(jǐn)慎選擇聯(lián)合用藥，對(duì)于原本就對(duì)氯吡格雷缺乏敏感性且同時(shí)需要抑酸干預(yù)的患者，應(yīng)盡可能的選擇相互作用影響小的PPIs。（PPI類(lèi)藥物對(duì)CYP450同功酶影響強(qiáng)度排序：蘭索拉唑奧美拉（PPI類(lèi)藥物對(duì)CYP450同功酶影響強(qiáng)度排序：蘭索拉唑奧美拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑泮托拉唑） 問(wèn)：.溶栓治療的禁忌證比適應(yīng)證多的多，故能進(jìn)行溶栓的患者很少，且溶栓的花費(fèi)較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，在目前的醫(yī)療環(huán)境下誰(shuí)有會(huì)給自己找麻煩。答：之所以溶栓的患者少，絕對(duì)不是因?yàn)槿芩ㄖ委煹慕勺C比適應(yīng)證多，大部分是因?yàn)闀r(shí)間窗和醫(yī)生的意愿。問(wèn)：腦蛋白水解物，腦保護(hù)劑主張不主張?jiān)缙趹?yīng)用？答：目前還沒(méi)有一種腦保護(hù)劑可以改善患者結(jié)局的證據(jù)。問(wèn)：血壓：第6版教材SBP》220mmHg或DBP》120mmHg，MBP》130mmHg降壓，是不是也得根據(jù)患者梗塞面積大小、基礎(chǔ)血壓高低等給予適當(dāng)降壓；患者血壓較高，鈣離子拮抗劑（硝苯地平）一直是快速降壓的常用藥物，為什么不能應(yīng)用？應(yīng)該應(yīng)用什么降壓？答：卒中急性期的降壓治療存在很多的爭(zhēng)論，目前指南推薦的血壓水平也大多沒(méi)有證據(jù)，往往都是專(zhuān)家意見(jiàn)，非?？上驳氖窃絹?lái)越多的人關(guān)心這個(gè)問(wèn)題，為此這方面的研究也越來(lái)越多。比如已經(jīng)發(fā)表的CHHIPS研究（Health Technology Assessment 2009。 Vol. 13: No. 9）、ACCESS研究（Stroke. 2003。34:16991703.）、PRoFESS亞組分析（Stroke. 2009 Sep 24在線(xiàn)發(fā)布）、INTERACT研究（Lancet Neurol 2008。 7: 391–99）和ATACH研究（Neurocrit. Care 2007。06:56–66）等等，還有正在進(jìn)行中的COSSACS、ENOS、INTERACT2以及SCAST等研究。因?yàn)榻裉斓膶?zhuān)題是抗栓治療，所以血壓的問(wèn)題暫時(shí)不展開(kāi)敘述。關(guān)于硝苯地平，目前的指南推薦為不要使用舌下硝苯地平。問(wèn)：一甲亢患者，合并房顫，有過(guò)TIA和腦梗死病史（病因和發(fā)病機(jī)制考慮為心源性），目前甲亢癥狀控制，甲功正常，房顫轉(zhuǎn)為竇性，華法林可以停藥嗎？或者改為為腸溶阿司匹林抗栓？答：這關(guān)鍵要看再次出現(xiàn)房顫的幾率有多大。問(wèn)：如果患者溶栓治療后復(fù)查顱腦CT，顯示溶栓不成功（120萬(wàn)U尿激酶靜滴），且有大面積腦梗塞表現(xiàn)（發(fā)病24小時(shí)額、顳、頂大面積低密度病灶），后期用藥應(yīng)注意那些方面，阿司匹林啥時(shí)可以應(yīng)用，劑量多少。其他抗栓或抗凝的藥物怎樣選擇，才能保證好的治療效果。謝謝！答：其實(shí)重癥腦血管病的治療是基礎(chǔ)治療，包括保持生命體征穩(wěn)定、氣道通暢、氧供、液體及電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)、感染的防治、顱內(nèi)壓、血壓和血糖的控制等等，如果48h內(nèi)可以考慮去大骨瓣減壓。去大骨瓣減壓一般是指直徑大于12cm，去骨瓣減壓的時(shí)機(jī)非常重要。2007年的DESTINY（Stroke. 2007。38:251825）和DECIMAL（Stroke. 2007。38:25062517）研究告訴我們發(fā)病48h內(nèi)的惡性MCA綜合征，通過(guò)去骨瓣減壓可以降低死亡率和致殘率。而對(duì)于96h內(nèi)的去骨瓣減壓，2009年的HAMLET研究（Lancet Neurol. 2009。8:32633）告訴我們并不能降低死亡率和致殘率。所以一旦診斷惡性MCA綜合征，應(yīng)該在48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，不管這時(shí)候是否存在占位性腦水腫。目前的指南也是這樣推薦的。問(wèn)：如果患者腦梗死同時(shí)，合并腦出血，這樣的事也遇到過(guò)，你覺(jué)得是否也要抗栓治療呢？或者如果是你，遇到這種情況，您怎么處理？謝謝！答：出血性梗死一般采取ECASS的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，HI1型：沿梗死灶邊緣小斑片狀或線(xiàn)狀高密度影；HI2型：梗死灶內(nèi)中等大小融合性斑片狀均質(zhì)或不均質(zhì)性高密度影；HI3型：在全部梗死區(qū)呈現(xiàn)大斑片狀均質(zhì)性高密度影；PH型：均質(zhì)高密度影超過(guò)血管分布的梗死區(qū)域，有梗死灶外的出血甚至SAH或腦室出血（MASTI）。一般對(duì)于HI3和PH型患者，應(yīng)該停用抗血小板治療，并按照腦出血進(jìn)行處理。問(wèn)：指南指出溶栓后24小時(shí)不要抗血小板，但是溶栓藥物半衰期很短，其實(shí)凝血功能已經(jīng)恢復(fù)為什么不能用呢？有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)嗎？還有臨床上溶栓術(shù)后再閉的太多了，早期抗凝是否可以避免呢？答：應(yīng)該是24h內(nèi)。不過(guò)還缺少充分的證據(jù)。問(wèn)：腦出血恢復(fù)期的患者，出現(xiàn)急性腦梗死，應(yīng)該如何抗栓？答：這的確是一個(gè)兩難的選擇，需要評(píng)價(jià)抗栓治療是否能夠獲得更大的益處，多與患者及家屬溝通變得很重要。問(wèn)：腦梗死出現(xiàn)無(wú)癥狀出血性轉(zhuǎn)化，AHA2007年指南新增的建議是“沒(méi)有特殊的治療推薦(IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))”，對(duì)此無(wú)癥狀出血性轉(zhuǎn)化您是如何處理的？答：目前還缺乏出血轉(zhuǎn)換是否繼續(xù)抗血小板治療的證據(jù)。關(guān)于抗栓的經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)參考前面的回答。問(wèn)：在二級(jí)預(yù)防中已經(jīng)使用華法林抗凝的房顫患者，再發(fā)腦梗死，是否還需抗凝？如果還需抗凝，是否與ASA2007年指南中“不推薦為了預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)、防止神經(jīng)功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行緊急抗凝治療”的說(shuō)法相違背？答：2007年指南中說(shuō)法指的是指非心源性栓塞患者，所以并不矛盾。一般來(lái)講，如果是大面積腦梗死等會(huì)增加出血機(jī)會(huì)的事件，我們不推薦繼續(xù)使用抗凝劑，2周后繼續(xù)抗凝治療是一種選擇。心源性腦栓塞何時(shí)進(jìn)行抗凝，也就是抗凝的時(shí)機(jī)是什么，目前還不清楚。問(wèn)：吞咽困難的急性腦梗死患者需鼻飼給藥，這對(duì)阿司匹林腸溶片的療效和胃腸道副反應(yīng)的影響有多大？需用多大劑量？是否應(yīng)該改為氯吡格雷抗栓？答：急性期使用氯吡格雷證據(jù)不足。通過(guò)鼻飼給予阿司匹林會(huì)改變其藥理過(guò)程，并可能產(chǎn)生一定的胃腸道反應(yīng)。但是從我們的經(jīng)驗(yàn)看這種作用是很小的。問(wèn)：對(duì)于高危的腦梗死患者，其二級(jí)預(yù)防主張使用氯吡格雷，何時(shí)開(kāi)始二級(jí)預(yù)防比較合適？答：一般所說(shuō)的二級(jí)預(yù)防是指發(fā)病2周。問(wèn)：對(duì)于房顫導(dǎo)致的心源性大面積腦栓塞，我想請(qǐng)教您幾個(gè)問(wèn)題。1，如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？2，如果不溶栓，是否抗凝，是使用低分子肝素還是華法林？何時(shí)開(kāi)始抗凝？答：房顫導(dǎo)致的腦栓塞如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，又沒(méi)有溶栓的禁忌癥，可以溶栓。相關(guān)內(nèi)容前面已經(jīng)做出了回答。心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題有爭(zhēng)論?？梢詤⒖枷旅娴奈墨I(xiàn)：Cerebrovasc Dis 2008。25:289–296如果是大面積腦梗死或者存在出血危險(xiǎn)的患者可以考慮2周后開(kāi)始抗凝。