【導(dǎo)讀】溶栓知情交待---溶栓。腦卒中的體征和癥狀可以很輕微的。腦卒中病人否認(rèn)或用各種理由辯解他們的癥狀。一旦認(rèn)為可能腦卒中,立即呼救?！钔话l(fā)面部、手臂或下肢無力或麻木，特別是單側(cè)；☆突然意識混淆，說話或理解困難，☆突然走路困難，頭暈，平衡或協(xié)調(diào)喪失，進(jìn)行院前腦卒中評估。確認(rèn)患者尚屬正常的最后時間。預(yù)先通知接診醫(yī)院。◇用來評價急性的，非昏迷的，非外傷性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！笕舾黜?xiàng)為“否”，按常規(guī)治療流程進(jìn)行。必須注意到即使LAPSS評分陰性患者也有可能是腦腦卒中。2．無癲癇發(fā)作或癲癇意識不清病史?4．平素患者不坐輪椅或不臥床?評估氣道，呼吸和循環(huán)狀況；生命體征。建立靜脈通路，采血標(biāo)本。檢測血糖，必要時處理。預(yù)約急診頭部CT掃描。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)異常是否迅速恢復(fù)至正常？短暫性腦缺血發(fā)作。⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

　　

【正文】 底動脈閉塞時間較長的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 ? 目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。 腦梗死 的治療 溶栓治療 適應(yīng)證 ① 年齡 18～ 75 歲。 ② 發(fā)病在 6h以內(nèi)。 ③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1 小時，且比較嚴(yán)重（ NIHSS 7～ 22分）。 ④ 腦 CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 ⑤ 患者或家屬簽署知情同意書。 腦梗死 的治療 溶栓治療 禁忌證 ① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近 3 個月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近 1 周內(nèi)不可壓迫部位的動脈穿刺。 ② 近 3 個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。 ③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 ④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。 ⑤ 已口服抗凝藥，且 INR； 48 小時內(nèi)接受過肝素治療（ aPTT 超出正常范圍）。 ⑥ 血小板計(jì)數(shù) 100， 000/mm3，血糖 （ 50mg）。 ⑦ 血壓：收縮壓 180mmHg，或舒張壓 100mmHg。 ⑧ 妊娠。 ⑨ 不合作。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓藥物治療方法 ① 尿激酶 ： 100萬 IU150萬 IU，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴 30min。 ② rtPA：劑量為 ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注 10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴， 60min滴完。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓治療時的注意事項(xiàng) ① 將患者收到 ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測。 ② 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中 1 次 /15 min；隨后 6h內(nèi)， 1 次 /30min；此后 1 次 /60 min，直至 24h。 ③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱 CT檢查。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓治療時的注意事項(xiàng) ④ 血壓的監(jiān)測： ? 溶栓的最初 2h內(nèi) 1次 /15 min，隨后 6h內(nèi)為 1次/30 min，此后， 1次 /60min，直至 24h。 ? 如果收縮壓 ≥ 185mmHg或者舒張壓 ≥ 105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。 ? 可酌情選用 β 受體阻滯劑如拉貝洛爾、 α 受體阻滯劑如壓寧定等。 ? 如果收縮壓 230mmHg或舒張壓 140mmHg，可靜滴硝普鈉。 腦梗死 的治療 溶栓治療 溶栓治療時的注意事項(xiàng) ⑤ 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。 ⑥ 溶栓治療后 24 小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥， 24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改為維持量 75～ 100mg/d。 ⑦ 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。 2020中國腦血管病防治指南 腦梗死 的治療 溶栓治療 建 議： ?對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病 3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選 rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。 ?發(fā)病 36h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 ?對發(fā)病 6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。 ?基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。 ?超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于溶栓治療的推薦意見 推薦意見： 1）發(fā)病 3h內(nèi)（ Ⅰ ， A）和 3～ （ Ⅰ ， B）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rtPA溶栓治療。方法： rtPA mg/kg（最大劑量為 90 mg）靜脈滴注，其中 10%在最初 1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注 th，用藥 24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（ Ⅰ ， A）。 2）發(fā)病 6h內(nèi)，如不能使用 rtPA可考慮尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇。方法：尿激酶 100萬～ 150萬 IU，溶于生理鹽水 100～ 200 ml，持續(xù)靜脈滴注 30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（ Ⅱ ， B）。 3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦研究以外使用（ Ⅰ ， C）。 4）發(fā)病 6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（ Ⅱ ， B）。 5）發(fā)病 24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)嚴(yán)格選擇可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（ Ⅲ ， C）。 6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 24h后開始（ Ⅰ ， B）。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 早期診斷 :腦及血管影像 ? 一級建議 :① 在開始任何特殊治療前行腦部影像學(xué)檢查 。② 建議對多數(shù)患者行 CT檢查以利于急診治療的決策 。③ 腦 CT或 MRI等影像應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀 。④ 動脈高密度征等 CT征象與卒中預(yù)后較差相關(guān) 。⑤ 多模式 CT和 MRI可提供額外信息幫助診斷。 ? 二級建議 :① 無足夠證據(jù)表明 ,除出血外的 CT征象 (包括缺血范圍超過 1/3半球面積 )可妨礙發(fā)病 3小時內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)溶栓治療 。② 動脈內(nèi)藥物溶栓、手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療前必須先行血管影像學(xué)檢測。 ? 三級建議 :① 不能因多模式影像學(xué)檢查而延誤卒中的急診治療。② 不能因血管影像學(xué)檢查延誤 3小時時間窗內(nèi)急性缺血性卒中的治療。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理 ?一級建議 : ① 對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應(yīng)給予氣道支持和輔助通氣 。 ② 缺氧者應(yīng)吸氧 。 ③ 發(fā)熱者應(yīng)明確原因并給予降溫 ,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用 ,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后還未知 。 ④ 至少在卒中后 24h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) ,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴(yán)重的心律失常 ,以便及時干預(yù) 。 ⑤ 卒中早期對高血壓的控制尚存爭議 ,很多患者在 24小時內(nèi)有血壓自發(fā)性下降的趨勢 ,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前 ,應(yīng)小心控制動脈高血壓。對有其他治療適應(yīng)證的高血壓患者 ,應(yīng)嚴(yán)格控制血壓 。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理 ?一級建議 : ⑥ 對適合溶栓且存在高血壓的患者 ,治療前應(yīng)使血壓控制在≤ 185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少 24小時內(nèi)將血壓平穩(wěn)控制在 180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓時間窗很短 ,很多存在持續(xù)高血壓的患者不宜進(jìn)行靜脈 rtPA溶栓 。 ⑦ 在新證據(jù)出現(xiàn)前 ,目前一致認(rèn)為 ,血管再通治療后應(yīng)遵循以前的指南對血壓進(jìn)行管理 。 ⑧ 對血壓急劇升高者應(yīng)積極治療 ,目標(biāo)為 24小時內(nèi)血壓降低 15%,一般認(rèn)為 ,當(dāng)收縮壓 220 mmHg或平均血壓 120 mmHg時 ,應(yīng)給予降壓治療 。 ⑨ 低血壓者應(yīng)積極尋找病因 ,可給予 NS糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量 。 ⑩ 合并低血糖時應(yīng)糾正至正常水平 ,同時避免血糖水平過高。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理 ?二級建議 : ① 降壓治療中對藥物的選擇尚無相關(guān)證據(jù) ,指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的 。 ② 一項(xiàng)臨床研究顯示卒中 24小時內(nèi)開始降壓治療是相對安全的 ,故對于無 禁忌 證、既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后 24小時開始降壓治療 。 ③ 有證據(jù)顯示卒中后 24小時內(nèi)持續(xù)高血糖 (140 mg/dl)者預(yù)后較差 ,應(yīng)嚴(yán)格降糖 ,當(dāng)血糖 140~185 mg/dl時 ,即應(yīng)開始胰島素治療 。 ?三級建議 : ① 無低氧血癥者不需給氧 。 ② 除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外 ,不建議高壓氧治療 。 ③ 誘導(dǎo)性低溫治療缺血性卒中的作用尚證據(jù)不足。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 靜脈內(nèi)溶栓 ?一級建議 : ① 對適宜接受靜脈內(nèi) rtPA治療者于起病 3小時內(nèi)給予 rtPA mg/kg,最大劑量 90 mg。 ② 除出血并發(fā)癥外 ,應(yīng)意識到血管性水腫可導(dǎo)致部分性氣道阻塞。 ?二級建議 : ① 開始 rtPA治療前評價血壓的穩(wěn)定性 。 ② 同時發(fā)生癲癇者 ,只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中 ,仍可能適合 rtPA治療。 ?三級建議 : ① 不建議靜脈內(nèi)給予鏈激酶進(jìn)行溶栓 。 ② 不建議在臨床試驗(yàn)之外的場所進(jìn)行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他靜脈溶栓藥物的治療。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 動脈內(nèi)溶栓 ?一級建議 : ① 大腦中動脈閉塞 6小時的重度卒中和無法接受靜脈內(nèi) rtPA溶栓的患者可考慮動脈內(nèi)溶栓 。 ② 動脈內(nèi)溶栓需在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心 ,由有資質(zhì)的介入醫(yī)師進(jìn)行 ,并能及時行腦血管造影。 ?二級建議 :有靜脈內(nèi)溶栓禁忌證 (如近期手術(shù) )的患者可接受動脈內(nèi)溶栓。 ?三級建議 :即使有條件給予動脈內(nèi)溶栓也不能阻礙對合適的患者進(jìn)行 rtPA靜脈內(nèi)溶栓。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 抗凝藥物 ?三級建議 : ① 不建議急性期應(yīng)用抗凝藥物來預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)或改善神經(jīng)功能和預(yù)后 。 ② 考慮到嚴(yán)重的顱內(nèi)出血并發(fā)癥 ,中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療 。 ③ 不建議靜脈 rtPA治療 24小時內(nèi)開始抗凝治療。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 抗血小板藥物 ?一級建議 :多數(shù)患者應(yīng)于 2448小時內(nèi)接受口服阿司匹林治療 (起始劑量 325mg)。 ?三級建議 : ① 阿司匹林不能作為包括靜脈 rtPA溶栓在內(nèi)的其他急性干預(yù)手段的替代療法 。 ② 不建議阿司匹林作為溶栓后 24小時內(nèi)的輔助手段 。 ③ 不建議氯吡格雷單用或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中 。 ④ 除臨床研究外 ,不建議靜脈內(nèi)常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于抗血小板治療的推薦意見 推薦意見： （ 1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林 150～ 300 mg/d（ Ⅰ ， A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（ 50~150 mg/d）。 （ 2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓 24h后開始使用（ Ⅰ ， B）。 （ 3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（ Ⅲ ， C）。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于抗凝治療的推薦意見 推薦意見： （ 1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（ Ⅰ ， A）。 （ 2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（ Ⅳ ， D）。 （ 3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在 24h后使用抗凝劑（ Ⅰ ， B）。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療的推薦意見 降纖治療 擴(kuò)容治療 擴(kuò)血管 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（ Ⅱ ，B）。 （ 1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（ Ⅱ ， B）。 （ 2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類并發(fā)癥患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（ Ⅲ ， C）。 對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（ Ⅱ ， B）。 中國缺血性腦血管病防治指南 2020 關(guān)于其它方法治療的推薦意見 推薦意見： ? 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（ Ⅰ ， B）。 ? 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量 RCT進(jìn)一步證實(shí)。 ? 建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（ Ⅱ ， B）或中成藥治療（ Ⅲ ， C）。 腦出血 ? 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。 ? 腦出血發(fā)病率為 60～ 80/10 萬人口 /年，在我國占急性腦血管病的 30%左右。急性期病死率約為30%～ 40%，是急性腦血管病中最高的。 ? 在腦出血中，大腦半球出血約占 80%，腦干和