【文章內(nèi)容簡介】 中病人血糖 10mmol/L，可考慮給靜脈或皮下胰島素治療以降低血糖。 體溫控制 ? 體溫 ℃ 應(yīng)予治療。（ 38℃ 2020 ） ? 高溫對急性腦缺血病人可增高死亡率和致殘率。 ? 誘導(dǎo)性低體溫在罹患腦卒中后具有神經(jīng)保護作用。 ? 目前尚無足夠的科學(xué)證據(jù)推薦或反對使用低體溫治療急性腦卒中。 其他支持治療 ? 病人的監(jiān)護包括生命體征監(jiān)護、氣道支持、給氧、通氣及營養(yǎng)支持。 ? 一般卒中病人需要每小時給 75—100ml生理鹽水以維持正常血容量。 ? 對抽搐發(fā)作的病人給予苯二氮卓類藥物治療，如安定 5mg靜脈注射，應(yīng)注意其呼吸抑制作用； ? 不推薦預(yù)防抽搐，但推薦在治療急性抽搐后給抗驚厥藥物防止復(fù)發(fā)。 急診處理流程 疑似腦卒中 生命體征評估 搶救 生命體征不穩(wěn) 生命體征平穩(wěn) 腦 CT/MRI掃描 確診腦卒中 缺血性卒中 發(fā)病 3～ 6 小時 無禁忌證者 考慮溶栓治療 有指征者采用 手術(shù)或介入治療 卒中單元或病房 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 院前處理及現(xiàn)場治療 ?一級建議 : ① 啟動 911救援系統(tǒng) ,加速卒中治療 ,對卒中給予派遣優(yōu)先權(quán) 。 ② 實施教育計劃 ,提高公眾對卒中的認識 ,促使更多患者在 發(fā)病數(shù)小時內(nèi)就診并接受治療 。 ③ 實施醫(yī)師、護理人員及 EMS人員教育計劃 。 ④ EMS人員對患者進行簡要評估 。 ⑤ 使用洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表 。 ⑥ 建議 EMS人員在現(xiàn)場即開始卒中治療 。 ⑦ 以最快速度轉(zhuǎn)至最近的、可提供急診卒中治療的醫(yī)療場所。 ?二級建議 :在邊遠地區(qū) ,電視 醫(yī)療可提供有效的卒中專家治療意見。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 急診評估和診斷 ?一級建議 : ① 對疑似卒中患者采用 組織化治療策略 ,力求在患者到達 60分鐘內(nèi)完成評估并決定治療策略 ,鼓勵成立包括醫(yī)師、護士、實驗室及放射人員在內(nèi)的卒中小組 ,對患者進行細致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 。 ② 推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)。 ③ 建議在急診評估中僅進行有限的血液學(xué)、凝血和生化檢查 。 ④ 合并心肺疾病者 (有臨床或其他證據(jù)證實 )進行胸部 X線檢查 。 ⑤ 建議行心電圖檢查 ,因卒中患者常合并心臟病。 2020AHA和 ASA 《 成人缺血性腦卒中早期治療指南 》 急診評估和診斷 ?三級建議 : ① 多數(shù)患者不必在最初評估時行胸部 X線檢查 。 ② 多數(shù)患者無需腦脊液檢查 ,因頭部影像學(xué)檢查對顱內(nèi)出血有高檢出率 ,蛛網(wǎng)膜下腔出血和神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床進程也與缺血性卒中較易分辨 ,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病的患者中行腦脊液檢查。 ROSIER、 CPSS、 FAST、 LAPSS診斷價值比較 英國急性卒中和 TIA診斷與初始治療指南 2020 短暫性腦缺血發(fā)作 （ TIA） 定義 : ? 由顱內(nèi)血管病變引起的 一過性或短暫性、局灶 性腦或視網(wǎng)膜功能障礙； ? 臨床癥狀一般持續(xù) 10～ 15 分鐘，多在 1小時內(nèi)，不超過 24 小時； ? 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征； ? 結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（ CT、 MRI）檢查無責(zé)任病灶。 TIA 的發(fā)病機制 過去的說法 （ 1） 微栓子 學(xué)說 （ 2）在顱內(nèi)動脈有嚴重狹窄的情況下， 血壓的波動 可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血 （ 3） 血液黏度增高 等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與 TIA 的發(fā)病有關(guān) （ 4）無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈 鎖骨下動脈 盜血 也可引發(fā) TIA TIA 的特殊意義 ?TIA 患者發(fā)生卒中的機率明顯高于一般人群。 ?一次 TIA后 1個月內(nèi)發(fā)生卒中約 4%～ 8%， 1年內(nèi)約 12%～13%， 5年內(nèi)則達 24%～ 29%。 ?TIA 患者發(fā)生卒中在第 1 年內(nèi)較一般人群高 13～ 16倍，5年內(nèi)也達 7倍之多。 ?不同病因的 TIA患者預(yù)后不同。 ? 表現(xiàn)為大腦半球癥狀的 TIA 和伴有頸動脈狹窄的患者有 70％的人預(yù)后不佳， 2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40%。 ? 椎基底動脈系統(tǒng) TIA 發(fā)生腦梗死的比例較少。 ? 相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好； ? 年輕的 TIA 患者發(fā)生卒中的危險較低。 ?評價 TIA時應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后決定治療。 TIA 的認識及疑問 ※ TIA與心絞痛有無相似 ? ※ 與急性冠脈綜合征 (ACS)相同的血管變化如果發(fā)生在顱內(nèi)血管會有什么臨床表現(xiàn) ? ※ 血液黏度增高是 TIA的根本病因嗎 ? ※ TIA是否腦血管造影適應(yīng)癥 ? ※ 急診科 TIA危險分層 能夠做到萬無一失嗎？ ※ 介入治療能否改善 TIA的預(yù)后 ? ※ 如何使 TIA后梗死發(fā)生率降低 ?高危 TIA該怎么辦？ ※ ACEI、 ARB、他汀類對 TIA有無益處？ ※ “ ” 二級預(yù)防是否也適合于 TIA？ 有關(guān) TIA的新觀點、新看法 ? 24小時的 TIA時限應(yīng)該廢棄；持續(xù) 30 min至 1 h的 TIA應(yīng)按卒中積極治療； ? 昔日診斷 TIA的標準今日應(yīng)作為卒中的超早期診斷條件； ? 頻繁發(fā)作的 TIA也應(yīng)積極溶栓治療； ? 1周內(nèi)僅發(fā)作 1次的 TIA（ 30 min以內(nèi)）可應(yīng)用抗凝或抗血小板行卒中一期預(yù)防。 ? The “Unstable Angina” of the Brain 急性缺血性腦血管綜合征 (acute ischemic cerebrovascular syndrome ,AICS) ? TIA 的傳統(tǒng)定義與新定義均有其局限性。 ? 借鑒心臟科 “ 急性冠狀動脈綜合征 ” 這一概念 ,Kidwell等提出了 AICS 的概念 ,即急性發(fā)作的由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的神經(jīng)功能障礙 ,不必區(qū)分其為 TIA 或腦梗死 ,均稱為 AICS。 ? 依據(jù)診斷的確定性 ,將 AICS 分為 4 級 :確診(difinite) AICS。疑似 (probable)AICS。可疑(possible)AICS 和 排除 (not) AICS。 ? 這一概念綜合了臨床表現(xiàn)和缺血機制 ,避開了時間上的限定和對影像學(xué)依據(jù)的過度依賴 ,有助于缺血性卒中的治療決策及二級預(yù)防。 TIA的診斷 TIA 的臨床特征： （ 1）發(fā)病突然； （ 2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀； （ 3）持續(xù)時間短暫，一般 10～ 15 分鐘，多在 1 小時內(nèi)，最長不超過 24 小時； （ 4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征； （ 5）多有反復(fù)發(fā)作的病史。 （ 6） TIA 的癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布。 （ 7）影像學(xué)特點 TIA的診斷 TIA 的臨床特征： 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的 TIA： ? 多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。 ? 視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點、或有時眼前有陰影搖晃光線減少。 ? 大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認知及行為功能的改變。 椎 基底動脈系統(tǒng)的 TIA： ? 通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)、異常的眼球運動、復(fù)視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。 ? 注意：孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由 TIA 引起。 ? 椎 基底動脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。 TIA的診斷 輔助檢查 ?輔助檢查的目的： 在于確定或排除可能需要特殊治療的 TIA的病因，尋找可改善的危險因素及判斷預(yù)后。 ?頭顱 CT和 MRI 頭顱 CT有助于排除與 TIA 類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。頭顱MRI 的陽性率更高，但是臨床并不主張常規(guī)應(yīng)用 MRI 進行篩查。 TIA的診斷 輔助檢查 ? 超聲檢查 （ 1）頸動脈超聲檢查： 應(yīng)作為 TIA 患者的一個基本檢查手段，?？娠@示動脈硬化斑塊。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴重的狹窄和完全頸動脈阻塞。 （ 2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲： 是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。能發(fā)現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷側(cè)支循環(huán)情況、進行栓子監(jiān)測、在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。 （ 3）經(jīng)食道超聲心動圖（ TEE）： 與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。 TIA的診斷 輔助檢查 ? 腦血管造影 （ 1）選擇性動脈導(dǎo)管腦血管造影（數(shù)字減影血管造影， DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準）。但價格昂貴，且有一定的風(fēng)險，其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率約為%～ %。 （ 2） CTA（計算機成像血管造影）和 MRA（磁共振顯像血管造影）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，但不如 DSA提供的血管情況詳盡，且可導(dǎo)致對動脈狹窄程度的判斷過度。 TIA的診斷 輔助檢查 ? 其他檢查 對小于 50 歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的TIA 患者或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者應(yīng)做 血栓前狀態(tài) 的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板計數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進一步檢查其他的血凝指標。 ***臨床上沒有 TIA 的常規(guī)、標準化評估順序和固定的輔助診斷檢查 TIA在急診科是常見的問題 ?頭暈、手麻等癥狀 腦供血不足？ ?腦供血不足是什么??？ ?懷疑 TIA應(yīng)該收住院？留觀？轉(zhuǎn)門診？ ?確診 TIA都應(yīng)該收入院？ ?收誰？留誰？放誰？ ?急診科對 TIA應(yīng)該進行風(fēng)險評估！ 一種識別 TIA發(fā)作后早期腦卒中高危個體的 簡單評分法 (ABCD和 ABCD2評分 ) ? ABCD最高評分為 6分； ? ABCD2 評分 是在 ABCD基礎(chǔ)上加有無糖尿?。?1分），最高評分為 7分 Lancet, 2020 Jul 28。366(9479):2936. Lancet, 2020 , 369 ( 9558) : 2832 0分 1分 2分 age (A) 年齡 ＜ 60 歲 ≥60 歲 blood pressure (B) 血壓 正常范圍 收縮壓＞ 140和 /或 舒張壓＞ 90為 clinical features (C) 臨床特征 言語正常 肌力正常 言語障礙但不伴無力 單側(cè)無力 duration (D) 癥狀持續(xù)時間 10分鐘 1059分鐘 ≥60分鐘 Validation of the ABCD Score in Identifying Individuals at High Early Risk of Stroke After a Transient Ischemic Attack A HospitalBased Case Series Study Results—The 30day risk of stroke in the present case series (n=226) was % (95% CI, % to %). The ABCD score was highly predictive of 30day risk of stroke. logrank test 。 P 。 P for linear trend across the ABCD score levels ). Stroke December 2020 2894 ABCD Score Patients 7 days stroke 7 days Risk (% 95 CI) 30 days stroke 30 days Risk (% 95 CI) 0 5 0 0 0 0 1 12 0 0 0 0 2 22 0 0 0 0 3 58 1 (%) (0–) 2 (%) (0–) 4 66 5 (%) (–) 5 (%) (–) 5 47 9 (%) (–) 10 (%) (–) 6 16 3 (%) (0–) 5 (%) (–) Validation of the ABCD Score in I