【正文】 的腦組織病理改變及其程度外， MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果，但急性期容易漏診。 MRI和 MRV技術(shù)相結(jié)合，在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法。與腦血管造影比較， MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影，不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向，為其主要不足之處。 ? 海綿竇血栓形成 ? （ 1）多繼發(fā)于眶周、鼻及上面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的化膿性感染?；颊呖捎忻娌堪X腫擠壓史。 ? （ 2）常急性起病，多有全身感染中毒癥狀。 ? （ 3）眶內(nèi)靜脈回流受阻而致眶周、眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出。 ? （ 4）行于海綿竇側(cè)壁的動(dòng)眼、滑車、外展及三叉神經(jīng)的眼支、上頜支受損，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球各方活動(dòng)受限，甚至固定，瞳孔散大、光反應(yīng)消失，病側(cè)額、頰部痛覺減退、角膜反射消失。視神經(jīng)較少受累。 ? （ 5）因雙側(cè)海綿竇經(jīng)環(huán)竇左右相連，發(fā)病早期病變居一側(cè)，不久可波及對側(cè)，但多仍以始發(fā)側(cè)為重。 ? （ 6） MRI和 MRV檢查有助診斷和排除其他原因所致的海綿竇綜合征。 ? （ 7）若為感染引起者，腦脊液可見白細(xì)胞增高等炎性改變。 ? 上矢狀竇血栓形成 ? （ 1）多為非感染性，以產(chǎn)褥期婦女、嬰幼兒及老年患者居多。 ? （ 2）急性或亞急性起病。 ? （ 3）以顱內(nèi)壓增高為主癥，早期即可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嬰兒嘔吐可呈噴射狀，前囟膨隆及其周圍靜脈怒張、顱縫分離?？捎胁煌潭鹊囊庾R障礙，嗜睡甚至昏迷。也可有癲癇發(fā)作（部分或全身）或精神癥狀。 ? （ 4）其他神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)因受累腦組織的部位不同而異，也常因側(cè)支循環(huán)的建立而有變化。若旁中央小葉受損可致雙下肢癱瘓及膀胱功能障礙；一側(cè)中央前、后回受損也可致偏癱、偏身感覺障礙，但多以下肢表現(xiàn)為重；累及枕葉視覺皮質(zhì)區(qū)可引起偏盲。 ? （ 5） CT增強(qiáng)掃描、 MRI、 MRV及 DSA等有助診斷。 ? 橫竇、乙狀竇血栓形成 ? （ 1）多有化膿性中耳炎、乳突炎病史，可有全身感染、局部乳突區(qū)周圍水腫、靜脈曲張的表現(xiàn)。 ? （ 2）主癥為顱內(nèi)壓增高，多無局灶性神經(jīng)定位體征。 ? （ 3）若血栓擴(kuò)及頸內(nèi)靜脈，則頸靜脈增粗、壓痛；如累及頸靜脈孔附近影響舌咽、迷走、副神經(jīng)，則可表現(xiàn)為頸靜脈孔綜合征。 ? （ 4）腰穿查腦脊液壓力增高，可呈炎性改變。謹(jǐn)慎行壓頸（ QueckenStedt）試驗(yàn)：壓迫對側(cè)頸內(nèi)靜脈腦脊液壓力顯著上升，壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈則壓力不上升或上升甚少（ Ayer征）。 ? （ 5） CT增強(qiáng)掃描、 MRI、 MRV及 DSA等有助診斷。 ? 大腦大靜脈血栓形成 ? （ 1）多為非感染性，青壯年女性多見。 ? （ 2）多為急性起病的顱內(nèi)高壓，進(jìn)展迅速，病情危重，預(yù)后不良。 ? （ 3）表現(xiàn)復(fù)雜，主要累及丘腦、穹隆、底節(jié)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)，可有意識障礙、精神異常、去腦強(qiáng)直、癇性發(fā)作、錐體束或錐體外系體征、無感染征象的高熱等。 ? （ 4）影像學(xué)間接征像為大腦大靜脈引流區(qū)如雙側(cè)丘腦、底節(jié)區(qū)較對稱性改變： CT示低密度灶， MRI可見長 T長 T2信號；直接征為大腦大靜脈 CT示高密度條索征，MRI見 T T2高信號血栓。 ? 原則上手術(shù)治療應(yīng)達(dá)到：（ 1）盡可能迅速和徹底地清除血凝塊；（ 2）最低限度地減少腦損傷，如控制顱內(nèi)高壓，維持正常腦灌注壓；（ 3）明確和去除原發(fā)病因如血管畸形；（ 4）防止腦出血并發(fā)癥如腦積水等的發(fā)生。治療應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，包括患者的具體神經(jīng)功能狀況、出血量多少和出血部位、年齡以及本人和家庭對疾病的關(guān)注程度等。 ? （一）手術(shù)適應(yīng)證 ? 發(fā)病時(shí)的意識障礙較輕微，神經(jīng)功能有一定程度的保留，其后病情逐漸惡化，顱壓持續(xù)升高，經(jīng)手術(shù)治療可能逆轉(zhuǎn)者； ? GCS評分 ≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷，不完全或完全性偏癱，腦疝早期； ? 小腦出血 ≥10ml（或血腫直徑 ≥3cm）伴腦干受壓和腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化； ? 幕上出血 ≥30ml,出血的部位表淺，如腦葉出血、殼核出血或經(jīng)殼核向蒼白球及外囊擴(kuò)展； ? 非高齡患者的腦內(nèi)出血，其顱腔容積代償能力較差而手術(shù)耐受能力較強(qiáng)者應(yīng)手術(shù)治療； ? 因血管畸形或動(dòng)脈瘤所致的腦內(nèi)出血，通過去除血腫和原發(fā)病灶可能達(dá)到較好效果。 ? （二）手術(shù)禁忌證 ? 出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深度昏迷者，發(fā)病后血壓持續(xù)升高 ≥ 200/120mmHg,伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等疾患及凝血功能障礙者，不適于手術(shù)治療。 建 議： ? （ 1）對于幕上的腦葉或殼核出血 ≥30ml、小腦半球出血 ≥10ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化，尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療。 ? （ 2）可根據(jù)實(shí)際情況，通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱方法，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件，可采用 CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得良好效果。 ? （ 3）術(shù)前必須向家屬（或患者）交代手術(shù)的利弊，征得其同意和理解后方可進(jìn)行。 ? 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ? 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）最常見的病因。腦動(dòng)脈造影是診斷動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。動(dòng)脈瘤的再出血是致死和致殘的主要原因， SAH出血后第 1天的發(fā)生率最高。手術(shù)治療的延誤足以造成再出血的時(shí)間窗，臨床上血管痙攣也很少發(fā)生于 SAH后的 3天以內(nèi)。因而目前對于 SAH患者進(jìn)行腦血管造影和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)與以往有明顯不同：即提倡早期造影和實(shí)施早期（ ≤96小時(shí)）或超早期（一般在 72小時(shí)內(nèi)）的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。外科治療的目的在于減低再次出血的危險(xiǎn)性 ,并有利于血管痙攣的治療。 ? （一）手術(shù)適應(yīng)證 ? 直徑 ≥10mm的未破裂動(dòng)脈瘤。 ? 動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血后，患者一般情況尚好和神經(jīng)功能狀況穩(wěn)定（ Huntamp。Hess分級 ≤Ⅲ 級）可進(jìn)行早期手術(shù)（ ≤96小時(shí)）。 ? 蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴隨有占位效應(yīng)的大血腫應(yīng)盡早手術(shù)。 ? CT掃描發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫，伴有持續(xù)性血管痙攣的表現(xiàn)和 Huntamp。Hess分級≥Ⅲ 級，應(yīng)在病情穩(wěn)定和神經(jīng)功能改善后選擇手術(shù)治療。 ? （二）手術(shù)方法 ? 理想的手術(shù)治療目標(biāo)是放置動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，將動(dòng)脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動(dòng)脈的狹窄或閉塞和動(dòng)脈瘤的殘留。應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況、動(dòng)脈瘤的解剖位置、大小和復(fù)雜程度、外科醫(yī)師的技能實(shí)施手術(shù)。近年來包括導(dǎo)航系統(tǒng)和內(nèi)窺鏡輔助下的微創(chuàng)手術(shù)正在逐步開展，進(jìn)一步提高了治療效果。 ? 建 議： ? 原則上應(yīng)對 SAH患者行早期血管造影，對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期手術(shù)治療，但需結(jié)合患者的臨床情況和具體的醫(yī)療條件予以實(shí)施。 ? 三、腦血管畸形 ? （一）分類 ? 根據(jù)形態(tài)分類：（ 1）動(dòng)靜脈畸形；（ 2）海綿狀血管瘤；（ 3）靜脈畸形；（ 4）毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。后 3種于血管造影片中多不顯影，故有人稱隱匿性血管畸形。手術(shù)治療的目的是防止出血和改善神經(jīng)功能。 ? 根據(jù)畸形大小分為：（ 1）小型：最大徑＜ 2cm；（ 2）中型 2～ 4cm；（ 3）大型 4～ 6cm；④巨型＞ 6cm。 ? 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分為：（ 1）高血流量：如動(dòng)靜脈畸形；（ 2）低血流量：如海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。 ? （二）不同腦血管畸形的治療 ? 動(dòng)靜脈畸形 ? 腦動(dòng)靜脈畸形（ AVM）的發(fā)病率僅次于動(dòng)脈瘤。治療措施包括顯微外科手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞和立體定向放射治療，上述療法可單獨(dú)應(yīng)用或并用。 ? （ 1）手術(shù)切除的適應(yīng)證 ? 并非所有動(dòng)靜脈畸形均需手術(shù)切除，除非臨床癥狀日益加重，否則要認(rèn)真權(quán)衡手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后生存質(zhì)量，特別是對功能區(qū)及中線深部的畸形。下列情況可考慮行外科手術(shù)： ? ① 畸形出血伴血腫形成或多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙。 ? ② 藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作者。 ? ③ 無出血，但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征加重，如頭痛、精神或智力障礙等。 ? ④ 無法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的動(dòng)靜脈畸形，一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血?jiǎng)用}結(jié)扎，準(zhǔn)備二期病灶切除。 ? 一、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（ CEA）的適應(yīng)證 ? 反復(fù)發(fā)作性（在 4個(gè)月以內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)膜短暫性缺血發(fā)作（ TIA），或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度＞ 70%者。 ? 全身狀況較好，無癥狀性的頸動(dòng)脈狹窄＞ 70%者。 ? 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者：（ 1）有癥狀的一側(cè)先手術(shù)；（ 2）癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)。 ? 一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療。 ? 緊急頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)適用于已證實(shí)的頸動(dòng)脈閉塞急性發(fā)作，伴有以往明顯的頸動(dòng)脈雜音消失或頸動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄（＞ 90%）或完全閉塞者；但此種手術(shù)時(shí)間窗限于 3小時(shí)以內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)較大，療效尚未確定，目前不宜常規(guī)應(yīng)用。 ? 二、動(dòng)脈血管成形術(shù)（ PTA）的適應(yīng)證 ? 有癥狀的老年（ ≥75歲）患者，伴有其他外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn)。 ? 復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄或因放射引起的狹窄。 ? 進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；配合溶栓治療。 ? 三、開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證 ? 開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦容積，減輕顱內(nèi)高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血。對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可能有一定療效。此類患者均有明顯的顱內(nèi)高壓，發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀， CT表現(xiàn)為大面積梗死和水腫。其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價(jià)結(jié)論。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的發(fā)展包括可脫性球囊技術(shù)、游離彈簧圈、機(jī)械可脫性彈簧圈（ MDS）和電解可脫性彈簧圈（ GDC， EDC）技術(shù)等幾個(gè)階段 。 ? 一、適應(yīng)證 ? 幾乎所有的動(dòng)脈瘤都可采用血管內(nèi)介入治療。特別是高齡患者，合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾患的患者，以及其他不適合外科治療者。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤應(yīng)首選血管內(nèi)介入治療。 ? 寬頸動(dòng)脈瘤、梭型動(dòng)脈瘤、或夾層動(dòng)脈瘤，可采用再塑形技術(shù)或支架放置技術(shù)治療。 ? 瘤體與瘤頸比大于 ，小動(dòng)脈瘤（＜ 15mm）最適合血管內(nèi)介入治療。 ? 二、禁忌證 ? 患者臨床狀況極差（ Huntamp。Hess分級為 IV或 V級）。 ? 凝血障礙或?qū)Ω嗡赜胁涣挤磻?yīng)者。 ? 對造影劑有過敏史者。 ? 三、栓塞方法 ? 應(yīng)用血管內(nèi)介入治療技術(shù)將微導(dǎo)管超選擇插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，放置相應(yīng)的栓塞材料將動(dòng)脈瘤閉塞。具體操作技術(shù)請參閱有關(guān)專業(yè)書籍。 ? 四、術(shù)后處理 ? 保留動(dòng)脈鞘（肝素封管）及肝素化 24小時(shí)。 ? 壓迫穿刺點(diǎn) 10～ 15分鐘，無活動(dòng)出血后人工壓迫或加壓包扎 40分鐘以上，平臥至少 8小時(shí)。 ? 觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 ? 五、并發(fā)癥及處理 ? 腦梗死：多由血栓形成所致，可進(jìn)行溶栓治療。 ? 動(dòng)脈瘤破裂出血：多由于微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤所致，此時(shí)不要撤除微導(dǎo)管，應(yīng)繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤。 ? 彈簧圈解旋、斷裂和移位：為防止彈簧圈解旋、斷裂，盡量避免反復(fù)推拉彈簧圈，特別是有阻力時(shí)。為防止移位，所選彈簧圈的直徑不能小于動(dòng)脈瘤頸。 ? 一、適應(yīng)證 ? 位于功能區(qū)或深部的 AVM，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大者。 ? 血管畸形較大，手術(shù)切除困難者。 ? 患者不愿意接受手術(shù)治療者。 ? 二、禁忌證 ? 同動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療。 ? 三、栓塞方法 ? 將適當(dāng)?shù)奈?dǎo)管插入畸形團(tuán)內(nèi)注入相應(yīng)的栓塞材料，如 NBCA或 ONYX等，將畸形血管團(tuán)閉塞。 ? 四、術(shù)后處理 ? 壓迫穿刺點(diǎn) 10～ 15分鐘，無活動(dòng)出血后人工壓迫或加壓包扎 40分鐘以上，平臥至少 8小時(shí)。 ? 觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 ? 五、并發(fā)癥及處理 ? 正常血管栓塞：栓塞劑進(jìn)入正常血管所致。故操作時(shí)要求微導(dǎo)管的頭端需進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)。 ? 導(dǎo)管粘附于血管壁：見于注射 NBCA時(shí)，采用稀的 NBCA（濃度小于 25%）可減少此并發(fā)癥。使用 ONYX栓塞時(shí)，應(yīng)避免導(dǎo)管頂端埋在 ONYX內(nèi)過長。 ? 腦出血：血管破裂所致，故微導(dǎo)管操作要輕柔。 ? 正常灌注壓突破：見于高流量或巨大 AVM。對于盜血嚴(yán)重的 AVM，可進(jìn)行分期栓塞或栓塞后降血壓。 ? 頸動(dòng)脈支架放置術(shù)同頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比有以下幾方面的優(yōu)勢：（ 1）支架放置術(shù)無腦神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)所造成的腦神經(jīng)損傷為 2%～ %。（ 2）可治療手術(shù)難以到達(dá)的病變，如顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄；（ 3）不需要全麻，操作過程中可隨時(shí)觀察患者的神經(jīng)功能狀況，一旦出現(xiàn)意外情況可隨時(shí)終止治療；（ 4）術(shù)后恢復(fù)快。 ? 一、適應(yīng)證 ? （一）頸動(dòng)脈狹窄 ? 頸動(dòng)脈狹窄＞ 70%，患者有與狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ? 有與狹窄相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)缺血影象學(xué)表現(xiàn)。 ? 少數(shù)頸動(dòng)脈狹窄＜ 70%，但出現(xiàn)明顯的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，有條件的醫(yī)院也可考慮行血管內(nèi)介入治療術(shù)。 ? （二）椎動(dòng)脈顱外段血管成型術(shù) ? 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血癥狀或反復(fù)發(fā)作的后循環(huán)卒中，內(nèi)科抗凝或抗血小板治療無效。 ? 一側(cè)椎動(dòng)脈開口狹窄程度超過