【文章內(nèi)容簡介】 提下，給予低分子肝素（速避凝）， ，每日兩次， 710天。如血小板記數(shù) 8萬 mm3，則停用。禁用普通肝素。 ? 其他并發(fā)癥的對癥處理：降顱壓、抑酸及胃粘膜保護劑、抗感染等。 ? 觀察項目： ? 影像學(xué)： ? CT：治療前、治療后 24h、 3d、 14d ? 監(jiān)測血壓：維持血壓低于 180/105mmHg ? MR：治療前、治療后 7d ? TCD、彩色多普勒超聲：治療后 ? 神經(jīng)功能評分： ? NIHSS：治療前；治療后 q1h 6h、 q3h 72h、 7d、 14d、30d、 90d ? Barthel Index (BI)： 14d、 30d、 90d ? Modified Rankin Scale (MRS)：治療后 14d、 30d、 90d ? 癥狀性腦出血及再梗死率（日期、距治療后的時間、癥狀及血壓） ? 治療后 10天及 3個月死亡率 ? 3個月無殘疾或輕微殘疾率 ? 降纖治療 ? 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 ? （ 1）巴曲酶 ? 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗。國內(nèi)曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病 72小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改 善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 ? （ 2）降纖酶 ? 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病 6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至 130mg/dl以下時增加了出血傾向。 ? （ 3）其他降纖制劑 ? 如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。 ? 建 議： ? （ 1）腦梗死早期（特別是 12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。 ? （ 2）應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證。 ? （ 1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 ? （ 2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑。 ? （ 3）如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： 187。① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 187。② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白 C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 187。③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的 LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 ? （ 1）多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。 ? （ 2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓 24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。 ? （ 3）推薦劑量阿司匹林 150～ 300mg/d， 4周后改為預(yù)防劑量。 ? 擴容 ? 對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預(yù)后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 ? 頭顱 MRI檢查：腦出血后隨著時間的延長，完整紅細胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（ HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（ DHb）及正鐵血紅蛋白（ MHb），紅細胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時期血腫的 MRI表現(xiàn)也各異。對急性期腦出血的診斷 CT優(yōu)于 MRI，但 MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn) AVM及動脈瘤等。 ? 殼核出血：是最常見的腦出血，約占 50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。 ? （ 1）對側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢半球出血常出現(xiàn)失語。 ? （ 2）對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。 ? （ 3）對側(cè)偏盲。 ? （ 4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。 ? （ 5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計算力障礙、意識障礙等。 ? 丘腦出血：約占 20%。 ? （ 1）丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。 ? （ 2）運動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。 ? （ 3）丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。 ? （ 4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計算力下降、情感障礙、人格改變。 ? （ 5）眼球運動障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。 ? 腦干出血：約占 10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。 ? （ 1）中腦出血：①突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟失調(diào)，也可表現(xiàn) Weber或Benedikt綜合征；③嚴重者很快出現(xiàn)意識障礙、去大腦強直。 ? （ 2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時，患者很快進入意識障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如 Foville、 MillardGubler和閉鎖綜合征等。 ? （ 3）延髓出血：①突然意識障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不典型的 Wallenberg綜合征。 ? 小腦出血：約占 10%。 ? （ 1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱。 ? （ 2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟失調(diào)、肌張力降低及頸項強直。 ? （ 3）頭顱 CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。 ? 腦葉出血：約占 5%～ 10%。 ? （ 1）額葉出血：①前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②對側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運動性失語。 ? （ 2）頂葉出血：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；②對側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)混合性失語。 ? （ 3）顳葉出血：①表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對側(cè)上象限盲；③優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。 ? （ 4）枕葉出血：①對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象 ,可有一過性黑矇和視物變形；②多無肢體癱瘓。 ? 腦室出血：約占 3%～ 5%。 ? （ 1）突然頭痛、嘔吐，迅速進入昏迷或昏迷逐漸加深。 ? （ 2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強直，腦膜刺激征陽性。 ? （ 3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。 ? （ 4）腦脊液壓力增高，呈血性。 ? （ 5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱 CT掃描來確定診斷。 ? （三）腦出血的病因 ? 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。 ? 高血壓性腦出血 ? （ 1） 50歲以上者多見。 ? （ 2）有高血壓病史。 ? （ 3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。 ? （ 4）無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。 ? 腦血管畸形出血 ? （ 1）年輕人多見。 ? （ 2）常見的出血部位是腦葉。 ? （ 3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。 ? （ 4）確診需依據(jù)腦血管造影。 ? 腦淀粉樣血管病 ? （ 1）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。 ? （ 2）多無高血壓病史。 ? （ 3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。 ? （ 4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。 ? （ 5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 ? 溶栓治療所致腦出血 ? （ 1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。 ? （ 2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 ? 抗凝治療所致腦出血 ? （ 1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。 ? （ 2）常見腦葉出血。 ? （ 3）多有繼續(xù)出血的傾向。 ? 瘤卒中 ? （ 1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 ? （ 2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。 ? （ 3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。 ? 二、治療 ? （一）急性腦出血的內(nèi)科治療 ? 一般治療 ? （ 1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息 2～ 4周，避免情緒激動及血壓升高。 ? （ 2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 ? （ 3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（ PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。 ? （ 4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼。 ? （ 5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 ? （ 6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 ? （ 7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進行監(jiān)護。 ? 調(diào)控血壓 ? 腦出血患者血壓的控制并無一定的標準，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： ? （ 1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。 ? （ 2）血壓 ≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg左右；收縮壓在 170～ 200mmHg或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓 165mmHg或舒張壓 95mmHg，不需降血壓治療。 ? （ 3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 ? 降低顱內(nèi)壓 ? 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡（詳見第九章）。 ? 止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過 1周。 ? 亞低溫治療 ? 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。 ? 康復(fù)治療 ? 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療 ? ① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血 ≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ? ② 小腦出血：易形成腦疝，出血量 ≥10ml，或直徑 ≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ? ③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ? ④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 一般采用 Hunt和 Hess分級法（表 1）對動脈瘤性 SAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術(shù)時機和判斷預(yù) 分類 標 準 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài) 根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（ Glasgow Coma Scale， GSC）和有無運動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（ WFNS）分級（表 2）也廣泛應(yīng)用于臨床。 分