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2025-01-09 21:54本頁面
【正文】 2022年年累計次數(shù)23 ? 人因失效有顯性的，即人們的失誤產(chǎn)生立即可見的摸得著的后果；也有隱性的，即人們的失誤產(chǎn)生的后果在相當長一段時間內(nèi)是看不見的。 ? 經(jīng)驗證明大部分人因失效是隱性的，如冰山概念所述： 24 冰山理論 ——隱性失效 隱性實效 顯性失效 隱性失效 25 ? 實踐證明，對于一個縱深防御體系而言，只有當各道屏障被一一擊破，并且漏洞連成一線時才會發(fā)生事故。盡管這種失效串聯(lián)的幾率是很小的，但的確是會發(fā)生的，又由于大部分失效是隱性的，因此事故的發(fā)生有很大的隱蔽性。 26 多道屏障的失效 (低概率事件 ) 屏障 突破 安全 漏洞 個人屏障 設(shè)備屏障 管理屏障 27 1. 違反工作過程 2. 經(jīng)驗反饋不足 3. 無票工作 4. 接線接反 5. 準備不充分 6. 走錯間隔 7 交流不足 核電站主要人因事件 28 安全文化口號 ? 安全第一 ， 質(zhì)量第一 ? 每個員工都是一道安全屏障 ！ ? 每一件細小的差錯都可能釀成嚴重事故 ！ ? 每一次工作都要爭取一次做好 ！ ? 每一個事件都要及時報告 ！ ? 每個員工的經(jīng)驗反饋都是對核安全持續(xù)改進的貢獻 ！ ? 沒有后果 ?不嚴重！ ? 質(zhì)量虧損原則： 991=0 29 工作中的 “ 六個明白 ” ： ? 明白工作內(nèi)容和程序要求； ? 明白備品及專用工具狀態(tài)； ? 明白工作時間窗口； ? 明白再鑒定標準； ? 明白接口關(guān)系； ? 明白經(jīng)驗反饋 安全文化口號 30 ? 電力行業(yè)安全管理的 “ 三不放過 ” : 事件原因不清楚不放過； 事故責任者和應(yīng)受教育者沒有得到教育不放過； 沒有采取措施不放過； ? “ STAR”自檢程序； STOP— THINK— ACTREVIEW 安全文化口號
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