【正文】 輔助檢查 ? 1． 伯氏疏螺旋體對(duì)四環(huán)素 、 氨芐青霉素和頭孢曲松高度敏感 ， 早期治療： ① 四環(huán)素： 250mg口服 ， 4次 /d， 每療程 10~30日； ② Bell麻痹口服強(qiáng)力霉素 (100mg， 2次 /d)或阿莫西林 (500mg， 4次 /d)， 3~4周； ③ 甲紅霉素：250mg口服 ， 2次 /d， 10~30日 。 ? 2． 腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可用頭孢曲松 [成人 2g/d，兒童 20~80mg/()]、 青霉素 (200~240萬單位 /d， q4h)或頭孢噻肟 (2g, q8h)， 靜脈滴注 ， 連用 2~4周 。 ? 3． 預(yù)防包括遠(yuǎn)離蜱感染區(qū) 、 使用驅(qū)蟲劑和在疫區(qū)穿防護(hù)服 。 Lyme病疫苗效果仍有爭(zhēng)議 ， 12歲以下兒童禁用 。 治 療 三、神經(jīng)系統(tǒng)鉤端螺旋體病 ? 人類鉤端螺旋體病是細(xì)螺旋體 (Leptospira)的單獨(dú)類別 ， 分三個(gè)亞型：犬型(Canicola)、 波摩那型 (Pomona)和黃疸出血型 。接觸受染動(dòng)物組織 、 尿液或被污染地下水 、 土壤或蔬菜等可引起感染 ， 螺旋體通過皮膚粘膜破損處侵入人體 ， 與動(dòng)物組織有較多接觸機(jī)會(huì)的實(shí)驗(yàn)室 、 屠宰場(chǎng)和食品加工人員易被感染 病因及發(fā)病機(jī)制 病人常在感染后 1~2周突然發(fā)病 ， 臨床經(jīng)過分三個(gè)階段： ? 早期 (鉤體血癥期 ) 持續(xù) 2~4日 ， 出現(xiàn)發(fā)熱 、 頭痛 、 全身乏力 、 眼結(jié)膜充血 、 腓腸肌壓痛 、 淺表淋巴結(jié)腫大等感染中毒癥狀 ? 中期 (鉤體血癥極期 ) 病后 4~10日 ， 表現(xiàn)腦膜炎癥狀 ， 如劇烈頭痛 、 頻繁嘔吐和頸強(qiáng)等；個(gè)別病例可見大腦或腦干損害 ， CSF可分離出鉤端螺旋體 ? 后期 (后發(fā)癥期或恢復(fù)期 ) 大部分病人完全恢復(fù) ， 部分出現(xiàn)兩種類型神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：① 后發(fā)腦膜炎型：多為急性期后變態(tài)反應(yīng) ， 表現(xiàn)腦膜刺激征 ， CSF淋巴細(xì)胞增多 ， 蛋白增高超過 1g/L， 可檢出鉤端螺旋體 IgM抗體 ， 但不能分離出螺旋體； ② 鉤體腦動(dòng)脈炎：急性期退熱后半月至 5個(gè)月發(fā)病 ， 是常見的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥 ， 病理改變?yōu)槎喟l(fā)性腦動(dòng)脈炎 ， 內(nèi)膜增厚 、 血管閉塞引起腦梗死 ， 表現(xiàn)中樞性面舌癱 、 偏癱或單癱 、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 、 假性延髓麻痹和病理征 ， 可出現(xiàn)全身性 、 部分性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)； MRA或 DSA顯示腦動(dòng)脈狹窄或閉塞 ， CT或 MRI可見大腦半球多發(fā)性或雙側(cè)梗死灶；個(gè)別病例主干動(dòng)脈閉塞后建立側(cè)枝循環(huán) ， 逐漸形成腦底異常血管網(wǎng) ， 狀如煙霧病 。年輕病人預(yù)后良好 ， 50歲以上患者常合并嚴(yán)重肝病和黃疸 ， 病死率達(dá) 50%。 臨床表現(xiàn) 疾病早期用青霉素 G治療 ， 成人劑量 120~160萬U/d， 分 3~4次肌注 ， 療程至少 1周 。 青霉素過敏者可用四環(huán)素 ， 療程 1周 腦膜炎和變態(tài)反應(yīng)性腦損害可合用皮質(zhì)類固醇 ，腦梗死可用血管擴(kuò)張藥等 治療 第七節(jié) 腦寄生蟲病 一、腦囊蟲病 概 述 概述 發(fā)病機(jī)制 病 理 ? 腦實(shí)質(zhì)型：臨床癥狀與包囊位置有關(guān) ? 腦膜炎型：頭痛、腦積水、腦膜炎、 ? 顱內(nèi)壓增高型或腦室型 可致阻塞性腦積水 Brun綜合征 ? 脊髓型：非常罕見 臨床表現(xiàn) ? 血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增多 ? CSF壓力升高，蛛網(wǎng)膜型可有細(xì)胞數(shù)升高，蛋白增高，糖降低。 ? 血及 CSF囊蟲抗體陽(yáng)性 ? CT和 MRI可見囊蟲改變 輔助檢查 輔助檢查 輔助檢查 ? 生活于流行地區(qū)而有以上臨床表現(xiàn)者 ? 皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲 ? 有豬絳蟲感染史 ? 血及腦脊液嗜酸細(xì)胞可增高 ? 腦脊液及血囊蟲抗體檢查可有陽(yáng)性 ? CT、 MRI 診斷 ? 其他原因所致癲癇 ? 腦腫瘤 ? 結(jié)核性或隱球菌性腦膜炎 ? 腦膿腫 鑒別診斷 ? 病因治療：常用藥物吡喹酮、阿苯達(dá)唑 ? 一療程總量 300mg/kg ? 用藥過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè) ， 必要時(shí)應(yīng)給予皮質(zhì)類固醇或脫水劑治療 ? 單個(gè)病灶 (尤其是腦室內(nèi)者 )可手術(shù)摘除 治 療 二、腦型血吸蟲病 ? 糞便中血吸蟲卵污染水源 ， 在中間宿主釘螺內(nèi)孵育成尾蚴 ， 人接觸疫水后經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體 ， 在門靜脈系統(tǒng)發(fā)育為成蟲 ， 數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀 ， 亦可遷延 1~2年出現(xiàn)癥狀 ， 原發(fā)感染后數(shù)年可復(fù)發(fā) ? 日本血吸蟲寄居腸系膜小靜脈 ， 異位寄居于腦小靜脈引起腦損害 ， 或經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi) 病因及發(fā)病機(jī)制 ? 日本血吸蟲易侵犯大腦皮質(zhì) ， 蟲卵寄生后引起腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死和鈣沉積 ， 炎性滲出物含嗜酸性細(xì)胞和巨大細(xì)胞 ， 形成肉芽腫 病 理 臨床分為急性和慢性兩型： ? 急性型：較少見 ， 常暴發(fā)起病 ， 主要表現(xiàn)腦膜腦炎 ， 如發(fā)熱 、 頭痛 、 意識(shí)模糊 、 嗜睡 、 昏迷 、偏癱 、 部分性及全身性癲癇發(fā)作等； ? 慢性型：通常發(fā)生于感染后 3~6個(gè)月 ， 長(zhǎng)者達(dá)1~2年 ， 主要表現(xiàn)慢性血吸蟲腦病 ， 蟲卵導(dǎo)致肉芽腫形成 ， 臨床表現(xiàn)頗似腫瘤 ， 出現(xiàn)頭痛 、嘔吐 、 視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀 ， 局灶性神經(jīng)功能損害體征 ， 也常見部分性及全身性癲癇發(fā)作；脊髓肉芽腫形成引起急性不完全性橫貫性脊髓損害癥狀體征 臨床表現(xiàn) ?急性腦型血吸蟲病患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞 、 淋巴細(xì)胞增多 。 如腦肉芽腫較大或脊髓損害引起蛛網(wǎng)膜下腔部分梗阻 ，可使腦脊液壓力升高 ， 淋巴細(xì)胞 、 蛋白含量輕至中度增高 ? CT和 MRI可見腦和脊髓病灶 輔助檢查 ? 診斷 來自血吸蟲病疫區(qū) ， 有疫水接觸 、胃腸不適病史 ， 血嗜酸性粒細(xì)胞增多 ， 糞便和尿液檢出血吸蟲卵 ， 血清學(xué)試驗(yàn)和直腸活檢亦有助于診斷 診斷 ? 藥物治療首選吡喹酮 ， 對(duì)人類三種 (日本 、 埃及和曼氏 )血吸蟲感染都有效 。 常用二日療法 ， 每次劑量 10mg/kg口服 ， 3次 /d。 急性病例需連服 4日 ? 癲癇發(fā)作可用抗癲癇藥 ? 若蛛網(wǎng)膜下腔阻塞可口服皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫 ， 或行椎板切除減壓術(shù) ， 巨大肉芽腫可以手術(shù)切除 ? 本病治療后預(yù)后較好 治 療 三、腦棘球蚴病 ? 細(xì)粒棘球絳蟲寄生于狗科動(dòng)物小腸內(nèi) ， 人 、 羊 、牛 、 馬和豬等為中間宿主 。 狗糞便排出蟲卵污染飲水和蔬菜 ， 人類誤食污染的食物而感染 。蟲卵在人十二指腸孵化成六鉤蚴后穿入門靜脈 ，隨血至肝 、 肺 、 腦等處 ， 數(shù)月后發(fā)育成包蟲囊腫 。 ? 腦包蟲囊腫常為單發(fā) ， 常見于兩側(cè)大腦半球的大腦中動(dòng)脈供血區(qū) ， 也見于小腦 、 腦室和顱底部 。 包蟲多在數(shù)年后死亡 ， 囊壁鈣化；少數(shù)包蟲繼續(xù)生長(zhǎng) ， 形成巨大囊腫 。 病因及病理 ? 顱內(nèi)壓增高癥狀：常見頭痛 、 嘔吐 、 視乳頭水腫等 ， 頗似腦腫瘤 ? 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 、 癲癇發(fā)作等 ， 病情緩慢進(jìn)展 ， 隨著腦內(nèi)囊腫增大病情逐漸加重 臨床表現(xiàn) ? CT和 MRI通常發(fā)現(xiàn)非增強(qiáng)的相當(dāng)于腦脊液密度的單一類圓形囊腫 ? 60%~90%的患者血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 ? 囊腫破裂可導(dǎo)致過敏反應(yīng) ， 通常不做腦穿刺活檢 診 斷 ? 治療應(yīng)采取手術(shù)徹底摘除囊腫 ， 但囊腫不宜穿破 ， 否則引起過敏性休克和頭節(jié)移植復(fù)發(fā) ? 藥物治療用阿苯噠唑和吡喹酮 ， 可使囊腫縮小 、阻止過敏性反應(yīng)發(fā)生和手術(shù)后繼發(fā)性棘球蚴病 ，劑量 400mg， 2次 /d， 連用 30日 治 療 四、腦型肺吸蟲病 ? 人類通常食用生的或未煮熟的水生貝殼類如淡水蟹或蝲蛄 (均為肺吸蟲第二中間宿主 )被感染 ，幼蟲在小腸脫囊而出 ， 穿透腸壁在腹腔移行 ，穿過膈肌達(dá)肺內(nèi)發(fā)育為成蟲 。 成蟲可從縱隔沿頸內(nèi)動(dòng)脈周圍軟組織上行入顱 ， 侵犯腦部 病 因 ? 病理為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)互相溝通的多房性小囊腫呈隧道樣破壞 ， 多見于顳 、 枕 、 頂葉 ， 鄰近腦膜炎性粘連增厚；鏡下可見病灶組織壞死和出血 ，壞死區(qū)見多數(shù)蟲體或蟲卵 病 理 ? 10%~15%的肺吸蟲病患者累及中樞神經(jīng)系統(tǒng) ，表現(xiàn)發(fā)熱 、 頭痛 、 嘔吐 、 部分性及全身性癲癇發(fā)作 、 偏癱 、 失語(yǔ) 、 共濟(jì)失調(diào) 、 視覺障礙 、 視乳頭水腫 、 精神癥狀和癡呆等 ? 根據(jù)癥狀分為急性腦膜炎型 、 慢性腦膜炎型 、急性化膿性腦膜腦炎型 、 腦梗死型 、 癲癇型 、亞急性進(jìn)展性腦病型 、 慢性肉芽腫型 (腫瘤型 )和晚期非活動(dòng)型 (慢性腦綜合征 )等 臨床表現(xiàn) ? 腦脊液：急性期可見多形核細(xì)胞增多 ， 慢性期淋巴細(xì)胞增多；蛋白質(zhì)和 g球蛋白增高 ， 糖含量降低 ? 血液：可有貧血 ， 外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多 、血沉增快和血 g球蛋白增高 ? 痰液和糞便：查到蟲卵 、 血清學(xué)及皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷 ? CT：可見腦室擴(kuò)大和伴有鈣化的腫塊 診 斷 ? 急性和亞急性腦膜腦炎患者可用吡喹酮或硫雙二氯酚治療 。 吡喹酮 10mg/kg口服 ， 3次 /d， 總劑量 120~150mg/kg；硫雙二氯酚成人劑量 3g/d，兒童 50mg/()， 分 3次口服 ， 每療程 10~15天 ，需重復(fù)治療 2~3療程 ， 療程間隔為 1個(gè)月 ? 慢性腫瘤型應(yīng)手術(shù)治療 。 疾病早期進(jìn)展中病死率可達(dá) 5%~10%， 晚期慢性肉芽腫形成預(yù)后較好 治 療