嚴(yán)重感染的治療進(jìn)展20091017無錫-資料下載頁
2025-01-08 06:04本頁面
【正文】 。兩項隨機(jī)對照臨床試驗證明 ,成功施行的 NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是 ,在威脅生命的低氧血癥患者中 ,只有小部分適合該方法。 A 機(jī)械通氣 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計劃 ,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機(jī)械通氣的能力 ,患者還須滿足以下條件 : ① 可喚醒 ,② 血流動力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥 ),③ 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患 ,④ 只需低通氣量和低 PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓 (CPAP,≈5 cmH2O) 或 T管進(jìn)行自主呼吸試驗(1A)。 9. 推薦對 ALI/ARDS患者 ,不把肺動脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) (1A)。 10. 對已有 ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者 ,推薦保守補(bǔ)液策略 ,以減少機(jī)械通氣和住 ICU天數(shù) (1C)。 B 鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥 ,應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo) (1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時間和住ICU天數(shù)。 ,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點 ,且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點滴藥物 (1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住 ICU的時間。 ,推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松藥 (NMBA)。 如果必須應(yīng)用 ,應(yīng)間斷推注 ,或在持續(xù)點滴過程中使用 4小時序列監(jiān)護(hù)阻滯深度 (1B) 因此 ,在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時 ,不建議應(yīng)用 NBMA。 C 血糖控制 ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者 ,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 (1B)。 ,使血糖控制在 150mg/dl以下 (2C)。 ,每 12小時監(jiān)測一次血糖 ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后 ,可每 4小時監(jiān)測一次 (1C)。 ,如果血糖值較低 ,應(yīng)謹(jǐn)慎處理 ,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。 一項大樣本觀察性研究 (7049例 )發(fā)現(xiàn) ,降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。 D 腎臟替代治療 1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者 ,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 (2B)。 2. 對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者 ,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 (2D)。 兩項薈萃分析表明 ,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。 兩項研究顯示持續(xù)療法更有利于實現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。 總之 ,目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結(jié)論。 E 碳酸氫鹽治療 ? 對于低灌注致高乳酸血癥 、 pH≥ 的患者 ,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用 (1B) ? 沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項隨機(jī)盲法交叉研究顯示 ,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異 ,但研究較少納入 pH ? 碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和 PCO減少血清離子鈣 ,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對低 pH值或任何 pH值患者血流動力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。 F 預(yù)防深靜脈血栓形成 1. 對嚴(yán)重膿毒癥患者 ,推薦用小劑量普通肝素 (UFH)每日 23次或每日低分子量肝素 (LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓 (DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等 (1A)。 2. 對有肝素禁忌證者 ,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器 (ICD),除非有禁忌證 (1A)。 3. 對非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并 DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者 ,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防 ,除非有禁忌證或無法實施 (2C)。 4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明 LMWH的優(yōu)勢 ,因此對非常高危的患者 ,建議使用 LMWH而非 UFH(2C)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ? 推薦對重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)(1B) ?預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血 ,但也要考慮胃內(nèi) pH值升高可能增加 VAP風(fēng)險。 Cook等一項納入 1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明 ,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持 H2受體阻滯劑與PPI等效。 H 選擇性腸道凈化 專家對選擇性腸道凈化 (SDD)問題分歧較大 ,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。 因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用 SDD的建議。 經(jīng)驗顯示 ,預(yù)防性使用 SDD(腸內(nèi)非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素 )可減少感染 (主要是肺炎 ),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率 ,而不增加革蘭陰性菌耐藥風(fēng)險。 對兩項前瞻性盲法研究分析顯示 ,SDD可降低因原發(fā)感染收入 ICU的患者的院內(nèi) (二級 )感染 ,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用 SDD的主要目的可能為預(yù)防繼發(fā)性感染。 SDD主要作用為預(yù)防 VAP,因此有必要對 SDD與非抗菌 VAP干預(yù)手段如呼吸機(jī)干預(yù)體系進(jìn)行比較。盡管包括腸內(nèi)萬古霉素的研究表明了其安全性 ,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能。 謝 謝
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