【正文】 tPA最初 24小時(shí)內(nèi)不能再用抗凝劑和抗血小板藥。用藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、血壓急劇升高時(shí)，應(yīng)立即停用 UK或 rtPA并進(jìn)行 CT檢查。 ? 溶栓適應(yīng)癥：①急性缺血性卒中，無昏迷；②發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)，在 MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至 6小時(shí)；③年齡 ≥18歲；④ CT排除腦出血，顯示低密度灶；⑤患者本人和家屬同意。 ? 溶栓絕對(duì)禁忌證：① TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者；②病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血；③兩次降壓治療后血壓仍＞185mmHg/110mmHg；④ CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫、占位效應(yīng)、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形；⑤患者 14日內(nèi)作過大手術(shù)或有創(chuàng)傷， 7日內(nèi)做過動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性內(nèi)出血等； ⑥正在使用抗凝劑或卒中前 48小時(shí)曾 知識(shí)拓展 用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝血藥史（ PT＞ 15秒， APTT＞ 40秒， INR＞ ，血小板計(jì)數(shù)＜100 109/L）。 ? 溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血，使用 UK尤可；②溶栓可致致命性的再灌注損傷和腦水腫；③溶栓再閉塞率高達(dá) 10%～ 20%，機(jī)制不清。②動(dòng)脈溶栓治療，作為卒中緊急治療，可在 DSA直視下進(jìn)行超選擇介入動(dòng)脈溶栓。尿激酶動(dòng)脈溶栓和用小劑量肝素靜脈滴注，可能對(duì)出現(xiàn)癥狀 3～ 6小時(shí)的大腦中動(dòng)脈分布區(qū)卒中病人有益。 ? ⑶腦保護(hù)治療：在缺血瀑布效應(yīng)啟動(dòng)前用藥，降低腦代謝、干預(yù)缺血引發(fā)細(xì)胞毒性機(jī)制。包括自由基清除劑（過氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素 E、維生素 C、 21氨基類固醇），阿片受體拮抗劑納洛酮，鈣離子拮抗劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑、鎂離子等。 ? 目前推薦早期（＜ 2小時(shí)）應(yīng)用頭部或全身亞低溫治療，新型自由基清除劑依達(dá)拉奉（ edaravone），＜ 4小時(shí)者用 10%白蛋白、環(huán)磷酰胺和秋水仙鹼等聯(lián)合治療。 ? ⑷抗凝治療：肝素、華發(fā)林等。溶栓或抗凝治療時(shí)不要同時(shí)用。 知識(shí)拓展 ? ⑸ 降纖治療：巴曲酶（首劑 10BU、以后隔日 5BU，共 3～ 4次，安全性較好）、降纖酶、安可洛、蚓激酶等。 ? （ 6）抗血小板治療：發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)用阿司匹林 100mg～ 300mg/日，不能耐受阿司匹林者可選用抗血小板聚集劑如噻氯匹定、氯吡格雷等。 ? ⑺組建卒中單元（ stroke unit,SU）。 ? ⑻腦梗死期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑。 ? ⑼腦栓塞 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)可用血管擴(kuò)張劑罌粟堿，麥全冬定，或煙酸占替諾 600mg～ 900mg靜脈滴注 ,或吸入亞硝酸異戊脂；肝素、華發(fā)林抗凝預(yù)防，阿司匹林也可試用； ? 氣栓處理：患者取頭低、左側(cè)臥位，如為減壓病應(yīng)盡快行高壓氧治療，減少氣栓，增加腦含氧量，氣栓常引起癲癇發(fā)作； ? 脂肪栓塞處理可用擴(kuò)容劑、血管擴(kuò)張劑、 5%NaHCO3 250ml靜脈滴注 ,一日二次； ? 感染栓塞需選用足量有效的抗生素治療。 知識(shí)拓展 ㈡ 外科治療 ? 手術(shù)宜在發(fā)病后 6小時(shí)～ 24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，昏迷患者通常手術(shù)效果不佳。 ? ①腦出血患者顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識(shí)水平下降；②小腦半球血容量 ≥10毫升或蚓部＞ 6毫升；③血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；④腦葉出血，特別是 AVM所致和占位效應(yīng)明顯者。 ? 腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。 ? ①小腦減壓術(shù)；②開顱血腫清除術(shù)；③鉆顱擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑤腦室出血腦室引流術(shù)。 知識(shí)拓展 吞咽治療方法 ? 康復(fù)治療原則分別為治療、代償、適應(yīng)。 ⑴功能恢復(fù)治療： 1）改善口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：為增強(qiáng)口面肌功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少流涎、增加口腔對(duì)食團(tuán)的控制力。具體方法：①口輪匝肌訓(xùn)練，指尖叩擊或用冰塊及大唇周。小口呼吸或進(jìn)行吸管呼吸運(yùn)動(dòng)。鼓唇運(yùn)動(dòng)。②頰肌訓(xùn)練，用冰塊、刷子刺激頰部。按摩患頰皮膚。呲牙運(yùn)動(dòng)。③咬肌訓(xùn)練，將軟硬適中的物品插入切牙間，囑患者咬住，逐漸牽拉下頜關(guān)節(jié)，使其張口持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。輕按咬肌，降低其緊張性；抗較大阻力下開或閉口。用力咬臼牙。 2）增加舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：目的：增加食團(tuán)控制能力。防止食團(tuán)過早通過口腔，引起吞咽前誤吸。具體方法：①做舌的主動(dòng)水平后縮，側(cè)方運(yùn)動(dòng)；②抬高舌背；③卷舌運(yùn)動(dòng)；④用壓舌板給予阻力，使舌做抗阻運(yùn)動(dòng)；⑤有舌后縮、短縮、僵硬者可被動(dòng)牽拉；⑥舌肌在口腔內(nèi)外作三維運(yùn)動(dòng)；⑦早期可以給舌肌的不同部位作不同味覺刺激。 3）增加吞咽反射訓(xùn)練：目的：吞咽反射，防止吞咽反射減弱、消失或延遲造成的吞咽前吸入。 知識(shí)拓展 具體方法：①咽部冷刺激 icemassage，用冰塊、冰喉鏡刺激上腭基部；②假聲發(fā)音；③舌控制法，將舌放置在中切牙間進(jìn)行吞咽；④空吞咽 dry swallowing訓(xùn)練；⑤吸氣時(shí)閉口，呼氣時(shí)開口伸舌呈爆破狀；⑥增加咽刺激：增加食物的粘稠度、酸度；⑦增加視覺刺激。 ? 4)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：目的：通過訓(xùn)練增加聲帶閉鎖肌功能，達(dá)到屏息聲帶閉合。具體方法：①經(jīng)鼻深吸氣，雙手置于胸前緊扣，保持肘關(guān)節(jié)屈曲 90176。 ，盡力下壓手掌，閉唇屏氣 5秒，反復(fù)數(shù)次；②清嗓動(dòng)作；③聲門閉塞音 glottal stopping訓(xùn)練；④屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：屏氣時(shí)做雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng) pushingexercise,突然松手，呼氣發(fā)聲。 ? 5）增加喉上抬能力：目的：增強(qiáng)喉上抬能力，保證喉入口閉合；增大咽部空間，增強(qiáng)使食管上括約肌開放的被動(dòng)牽引力。具體方法：囑患者頭前伸，頦下肌伸展 23秒，在頦下加阻力，使其做抗阻低頭運(yùn)動(dòng)；抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)輔音 g、 k、 ch 。 ? 6）咽收縮訓(xùn)練：目的：改善咽閉合功能，增強(qiáng)清嗓能力。具體方法：①唇舌肌的抗阻訓(xùn)練、假聲帶訓(xùn)練；②改良的 Valsava動(dòng)作，可促進(jìn)上咽縮肌的運(yùn)動(dòng)；③舌控制法。 知識(shí)拓展 7）吸吮及喉抬高訓(xùn)練：目的： 產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。具體方法：體驗(yàn)吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動(dòng)作，至中度吸吮力量后進(jìn)行吸吮后立即作喉抬高訓(xùn)練，兩動(dòng)作一致即為吞咽動(dòng)作。 8）空吞咽訓(xùn)練：目的： 使舌從上述基礎(chǔ)功能訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。具體方法：在每次吞咽訓(xùn)練結(jié)束前均應(yīng)做空吞咽動(dòng)作數(shù)次。 ⑵ 功能代償技術(shù)：改變體位，通過食物的自身重力進(jìn)食，改變咽腔體積，促進(jìn)吞咽，減少吸入。 具體方法： 1)口腔期障礙者訓(xùn)練時(shí)：頭后仰，利于食團(tuán)向后運(yùn)動(dòng)，便易入咽。 2）咽期吞咽啟動(dòng)延遲者訓(xùn)練時(shí)：頭前屈，可助喉上提、閉合以保護(hù)氣道，防止食團(tuán)誤入氣管。 3）一側(cè)咽功能障礙者訓(xùn)練時(shí)：頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)以利于患側(cè)梨狀窩關(guān)閉，同時(shí)屈頸以提高聲門閉合功能。頭測(cè)向健側(cè)以利于食團(tuán)由健側(cè)通過。 4）特殊手法：在經(jīng)口進(jìn)食前，多需要特殊手法訓(xùn)練。①聲門上吞咽，在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲門以改善咽期喉閉合、保護(hù)氣道，用于咽反射延遲或消失，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時(shí)吸入者；②超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時(shí)關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進(jìn)舌根后縮以清除會(huì)厭溪?dú)埩?；③多次吞咽，清除咽部滯留物? 知識(shí)拓展 ⑶ 攝食訓(xùn)練： 1）一口量：容易誤吸時(shí)，每口食物量從少量（約 1～ 4ml）開始，逐步增加，摸索合適的一口量。過多時(shí)，食塊難于通過咽門，積存咽部，加大誤吸危險(xiǎn)；過少時(shí)，無法激發(fā)吞咽反射。 2）調(diào)整進(jìn)食速度：適當(dāng)放慢，一般以 30分鐘攝入 70%的食物為宜。 3）咽部殘留食塊的去除：吞咽動(dòng)作無力時(shí)，食塊常殘留在口腔和咽部，吞咽后能聽到咕嚕咕嚕的聲音。去除方法：①空吞咽；②重復(fù)吞咽；③交替吞咽，固體和流質(zhì)交替；④點(diǎn)頭式吞咽，頸部后仰擠出會(huì)厭溪的殘留食物，接著在做點(diǎn)頭動(dòng)作的同時(shí)進(jìn)行吞咽，可去除殘留食物。 ⑷飲食矯正及食物、流質(zhì)的補(bǔ)給：通過矯正，多可獲得足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)可減少口腔殘留，有效減少吞咽障礙及氣道吸入。 1）經(jīng)口進(jìn)食：隨著功能的改善，以階梯推進(jìn)的方法開始直接攝食訓(xùn)練，同時(shí)利用各種可以利用的功能補(bǔ)償手段減少誤吸。直接訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)：①調(diào)整攝食姿勢(shì)，可先嘗試 30176。 仰臥、頸部前屈的姿勢(shì)，利用重力容易攝入和吞咽，可減少誤吸；②調(diào)整食物形態(tài)，避免進(jìn)干食、粘食物，應(yīng)采取稠厚流質(zhì)。通過增加食物稠度刺激咽喉部，促進(jìn)喉閉合、咽收縮。保證安全的最佳流質(zhì)還未建立，根據(jù)處方黏度，使用粘度儀可提高治療效果； ③增加食團(tuán)對(duì)患者的感覺刺激對(duì)吞咽有改善功能。如體積較大、酸性食團(tuán)及溫度覺刺激，可提高吞咽時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)口咽刺激的敏感性，促進(jìn)口咽吞咽的啟動(dòng)； ④餐具的選用，應(yīng)選匙面小、難于粘上食物的湯匙。自用時(shí)匙柄應(yīng)粗細(xì)、長(zhǎng)短適宜。如液體在口腔內(nèi)傳送困難，可用吸管，吸吮的動(dòng)作還有助于激發(fā)吞咽反射。 知識(shí)拓展 2）管飼進(jìn)食：鼻飼不能全面防止誤吸，而且有增加食物反流可能，使吸入性肺炎增高。 Ciocon等發(fā)現(xiàn) 43%的吞咽障礙在鼻飼開始的前兩周出現(xiàn)誤吸，長(zhǎng)期應(yīng)用鼻飼不能保證充足營(yíng)養(yǎng)，水分供給。對(duì)吞咽障礙不斷增重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)胃造瘺管飼。此法可供日常攝入量的 93%。但治療時(shí)機(jī)尚無定論，英國(guó)正在多中心研究。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,PEG,切口 經(jīng)導(dǎo)絲送出 。有文獻(xiàn)指出，腦損傷急性期，可先用鼻飼，對(duì)短期不能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食者， 2周后應(yīng)改為 PEG。歐美一些已成主要管飼方法。近期研究，對(duì)病情危重者采用鼻空腸管，并發(fā)癥少。 知識(shí)拓展 注意障礙的康復(fù) ? 注意缺失將阻礙新事物編碼而成為不能學(xué)習(xí)的障礙。有各種注意障礙。注意障礙康復(fù)時(shí)應(yīng)在控制環(huán)境下進(jìn)行，即在一個(gè)分離的、單獨(dú)的治療室中進(jìn)行。針對(duì)其注意力不集中或集中時(shí)間短暫的特點(diǎn)，首先要用夸張等方法，吸引患者注意，然后抓緊時(shí)間，間歇治療，這樣才能獲得較快進(jìn)展。 ? 視疏忽癥（視覺知覺障礙， neglect）非優(yōu)勢(shì)半球或右側(cè)丘腦卒中損傷時(shí)可見。 20%～ 31%卒中病人合并此病。表現(xiàn)為進(jìn)食與閱讀時(shí)對(duì)病變對(duì)側(cè)失去注意。穿衣困難，不易認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境，駕駛或驅(qū)動(dòng)輪椅常用病側(cè)手指抓握輪椅幅條或沖向周圍危險(xiǎn)物。有時(shí)還伴自知力障礙。 ? 康復(fù)方法是通過視覺、言語誘導(dǎo)使疏忽側(cè)受到注意；通過視覺掃描和軀體感覺意識(shí)的訓(xùn)練，以及電視反饋、計(jì)算機(jī)掃描與注意訓(xùn)練等。個(gè)別方法可以獲得一些療效。眼罩與溴隱亭療法也在使用中。 ? 視疏忽癥常與偏盲同時(shí)存在，一般在 3月消失。 知識(shí)拓展