【正文】 1988年 1月上海市突然發(fā)生大批癥狀相似病人。起病急驟，先有發(fā)熱、乏力，繼而有納差、惡性、嘔吐、腹脹 如何邊緊急應(yīng)對處置 ， 邊開展調(diào)查 ？ 查明病因 ？ 核實疫情和病原鑒定 1月 19日報告病毒性肝炎 134例 ， 比 18日 （ 73例 ） 增加 %； 比去年同期增加了 % 病房和門診肝炎病人數(shù)明顯 1月 23日 ， 報告 1441例新發(fā)病例 ， 是往年流行高峰日發(fā)病例數(shù)的 4倍 %的患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于 1000 U 3029名患者中 ， %抗 HAVIgM陽性 ， 發(fā)病一周后甲肝抗原檢出率為 % 原因分析和成因調(diào)查 （ 1） 流行特征調(diào)查 空間分布 調(diào)查 時間分布 調(diào)查 人間分布 調(diào)查 空間分布 病例 集中于 12個市區(qū) ，占發(fā)病數(shù)的 % 10個郊縣與常年相仿 ，未見暴發(fā) 平均罹患率 % 全市 11%的家庭中至少有 1人發(fā)病 有 明顯的家庭聚集性 時間分布 1月 14日開始， 2月 1日達最高峰 19013例； 2月 2日后大幅下降 ； 3月 18日恢復至暴發(fā)前水平。 人間分布 報告病例 ： 292301例甲肝 年齡分布 ： 20~29歲最高，發(fā)病率 % 占發(fā)病總數(shù)的 80%以上 職業(yè)分布 ：工人最多，占 % 職員占 % 性別分布 ：男女發(fā)病率之比 ∶ 1，無顯著差異 （ 2） 暴發(fā)原因分析 暴發(fā)規(guī)模空前 →→ 排除生活密切接觸傳播可能 ， 應(yīng)為居民廣泛暴露的因素 病例為甲肝 →→ 排除空氣傳播的可能 水源因素調(diào)查 水樣檢測合格； 比較不同自來水廠供水范圍甲肝發(fā)病，提示發(fā)病與供水無關(guān)。 食源因素調(diào)查： 能引起疾病暴發(fā)的食物應(yīng)有以下特征 ①上市面廣、時間集中，銷量大； ②有被甲肝病毒污染的可能； ③ 且以生食、半生食為主； ④上市時間與暴發(fā)相隔一個甲肝的平均潛伏期 （ 3）成因調(diào)查 毛蚶來源調(diào)查 來源于江蘇省啟東縣， 1987年 12月 9日陸續(xù)在上海上市約 34噸，僅 1988年 1月 1日采購 。 污染原因調(diào)查 1987年是啟東縣 甲肝流行年，發(fā)病率 % 糞便未經(jīng)無害化處理 ，廁所條件差 捕撈毛蚶期間， 漁民直接排便入水 處 置 政府 禁捕、禁購、禁售 毛蚶； 各 部門協(xié)調(diào) 做好禁蚶工作； 教育 市民不生食毛蚶； 加強環(huán)境保護， 防治水源和食品污染 ； 同時， 采取控制甲肝的各項措施 ：治療、隔離，污染場所及物品的消毒處理等。 由于及時采取了防治措施，很快控制了疫情。 第四節(jié) 病 例 對 照 研 究 病例對照研究的原理： 以確診患有某病的人群（ 病例組 ）和未患該病的人群（ 對照組 ）作為研究對象，調(diào)查兩組人群 過去 暴露于某種可能危險因素的比例 ，從而判斷該危險因素與疾病是否有關(guān)，以及關(guān)聯(lián)的程度。 目標人群 暴露 患病 未患病 非暴露 暴露 非暴露 現(xiàn)在 過去 研究方向 果 因 病例對照研究 特 點 ? 疾病發(fā)生后進行 ? 分成 病例 組與 對照 組 ? 暴露是由研究對象從現(xiàn)在 對過去的回顧 ? 由果推因 ? 分析暴露與疾病的聯(lián)系 病例對照研究的實施 一、提出假設(shè) 二、選擇適宜的對照形式 三、病例與對照的來源與選擇 均衡性檢驗 計算 OR 分層分析與多因素分析 推論因素與疾病關(guān)聯(lián) 資料的整理與分析 第 五 節(jié) 對 列 研 究 基本原理 將 未患所研究疾病 的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因或暴露程度而分組（隊列）， 隨訪 觀察其結(jié)局。 暴露組的率＞未暴露組的率 ，則可認為暴露與疾病存在聯(lián)系，可能是因果聯(lián)系。 概 念 暴露： 指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或處于某種狀態(tài)。 隊列 ：有共同經(jīng)歷或暴露特征的一群人。 危險因素 ：泛指能引起某特定不良結(jié)局或使其發(fā)生概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等因素。 目標人群 發(fā)病 暴露 非暴露 未發(fā)病 發(fā)病 未發(fā)病 現(xiàn)在 將來 研究方向 果 因 隊列研究 優(yōu) 點 時間順序增強了病因推斷的可信度 直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信 能獲得發(fā)病率 缺 點 所需樣本量大，花費大，時間長 影響可行性 設(shè) 計 和 實 施 主要暴露因素 在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定。 一、確定研究因素 可能影響結(jié)局的因素 混雜因素 —— 人口學特征等 暴露測量 性質(zhì) —— 定性、定量 方法 —— 訪談、實驗室檢查、查閱記錄 結(jié)局是研究隊列中預期結(jié)果事件 發(fā)病或死亡 血清指標 分子標志的變化 定性或定量 二、確定研究結(jié)局 有足夠符合條件的研究對象 領(lǐng)導重視、群眾支持 醫(yī)療條件較好，交通較便利 發(fā)病率較高 有代表性 三、確定研究現(xiàn)場與研究人群 研究現(xiàn)場 從目標人群中抽出的具有代表性的人 未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群 研究人群 基線資料 隨 訪 資料收集 四、資料的收集與隨訪 基線資料 暴露的資料 個體的其他信息 隨 訪 隨訪對象、內(nèi)容和方法 隨訪間隔 隨訪者 觀察終點（ 研究對象出現(xiàn)了預期的結(jié)果 ） 觀察終止時間（ 整個研究工作截止的時間 ） 查閱紀錄 調(diào)查詢問 健康或疾病檢查 環(huán)境監(jiān)測等 資料收集方式 資料的整理與分析 一、資料的基本整理模式 組別 病例 非病例 合計 暴露組 a b a+b=n1 非暴露組 c d c+d=n0 合計 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=t 暴露組發(fā)病率 =a/n1 非暴露組發(fā)病率 =c/n0 隊列研究資料歸納整理表 RR=1，表明暴露與疾病無關(guān)聯(lián) RR1，表明暴露與疾病有正關(guān)聯(lián) RR1，表明暴露與疾病有負關(guān)聯(lián) ）非暴露人群發(fā)病率（）暴露人群發(fā)病率（）相對危險度（ueIIRR ?二、效應(yīng)的估計 RR與關(guān)聯(lián)強度 很強 10~ ＜ 強 ~ ~ 中 ~ ~ 弱 ~ ~ 無 ~ ~ 關(guān)聯(lián)強度 RR 結(jié)果分析： 隨食用毛蚶量 ↑，患甲肝的 RR↑ 說明存在劑量 — 效應(yīng)關(guān)系 食毛 蚶量 調(diào)查人數(shù) 病例數(shù) 罹患率 ‰ RR 0 1094 7 1~ 150 9 10~ 258 43 30~ 147 36 食用毛蚶數(shù)量與甲肝發(fā)病關(guān)系