【正文】 備好所需物品和藥品。明確每個(gè)患者的責(zé)任護(hù)士。 二、妥當(dāng)安置患者，采取適當(dāng)體位，保證舒適安全。 三、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)觀察、記錄神志、瞳孔、面色、心律及生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）。 四、保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道分泌物，給予氣道濕化和適當(dāng)吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度。對(duì)人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。 五、維持各引流管通 暢，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量，按時(shí)總結(jié)，按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充差額。 六、酌情確定飲食種類、方式。 七、熟悉病情做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。 八、建立、保留靜脈通道，備齊急救物品、藥品。 九、及時(shí)留送檢查及檢驗(yàn)標(biāo)本。 十、加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄。病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)作必要處理。 十一、根據(jù)病情確定各種監(jiān)測(cè)儀報(bào)警上下限。 十二、對(duì)使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各種參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)處理。 十三、按醫(yī)囑設(shè)定電腦輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時(shí)調(diào)整。 十四、對(duì)于動(dòng)脈插管、深靜脈置管，使用 SwanGanz導(dǎo)管和心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的患者，除配合醫(yī)生操作外，應(yīng)定時(shí)用 1 525IU/ml肝素溶液沖管，加強(qiáng)局部護(hù)理和觀察，及時(shí)記錄有關(guān)參數(shù)。 9 氣管插管護(hù)理 一、用物 插管鉗、喉鏡、根據(jù)病人的年齡、性別、身材大小、插管的途徑選擇導(dǎo)管、管芯、銜接管、牙墊、注射器、氧氣、呼吸機(jī)、膠布、吸引器、 2％利多卡因。 二、操作與配合 經(jīng)口插管 （ 1）協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 （ 2）術(shù)者站于病人頭頂部操作，將喉鏡從病人口腔右側(cè)伸入，把舌推至左側(cè)，見懸雍垂后繼續(xù)向 前推，顯露喉頭、聲門。 （ 3）用 2％利多卡因 1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。 （ 4）將導(dǎo)管輕柔地經(jīng)聲門插入氣管內(nèi)，經(jīng)過聲門時(shí)立即拔出管芯。 （ 5）塞入牙墊，退出喉鏡，用膠布妥善固定牙墊和導(dǎo)管。 （ 6）連接麻醉裝置或呼吸機(jī)。 經(jīng)鼻插管術(shù) （ 1）檢查病人鼻腔情況，如有無(wú)鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。 （ 2）協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。 （ 3）從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的 位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。 （ 4）向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。 （ 5）膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。 三、 癥狀護(hù)理 行床旁胸片確定氣管插管的深度。 對(duì)呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧時(shí)間。 固定導(dǎo)管，檢查其深度。保持氣管插管下端在氣管分叉上 1～ 2cm， 10 插管過深導(dǎo)致一側(cè)肺不張，插管過淺易使導(dǎo)管脫出。選擇適當(dāng)牙墊，以利于固定和吸痰。 保持人工氣道通暢、濕化，定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗霧化吸入及吸痰。 吸 痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)及氣味，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。 吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)一口腔一鼻腔。每次吸痰時(shí)間不能超過 15 秒。 每 12小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力一次，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓 35cmH20。 做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。 氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。 四、一般護(hù)理 病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜 定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護(hù)理。 保證充足的液體入量，液體入量保持 每日 2500－ 3000ml、 更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。 拔管前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。 拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。 給予病人適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，減輕病人的焦慮和不安。 氣管切開護(hù)理 一、術(shù)前 護(hù)理 向患者家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意。 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，準(zhǔn)備頸前及上胸部皮膚。 物品準(zhǔn)備：手術(shù)照明燈光、吸引器，氣管切開包，選擇合適的氣管套管。 11 藥物準(zhǔn)備：局麻藥物、腎上腺素，垂?；颊邞?yīng)做好其 它急救準(zhǔn)備。 患者肩下墊一軟枕，取頸過伸體位。檢查患者身上各監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線是否在位、功能良好（心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度）。 二、術(shù)中護(hù)理 觀察患者生命體征，尤其是呼吸、心率情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 協(xié)助醫(yī)生在氣管套管置入前拔出氣管插管，清理呼吸道。 三、術(shù)后護(hù)理 保持室內(nèi)清潔安靜，定時(shí)通風(fēng)換氣，并定期進(jìn)行紫外燈消毒，室溫相對(duì)恒定在 20～ 22℃，相對(duì)濕度約為 60%。 密切觀察呼吸的深淺及次數(shù)變化，如遇呼吸次數(shù)增多，阻力增大，有喘息聲等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道有無(wú)阻塞及壓迫，發(fā)現(xiàn)異常及 處理。 注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血、皮下有無(wú)氣腫或血腫，有無(wú)呼吸困難，紫鉗等異常現(xiàn)象發(fā)生。 保持套管的系帶松緊適度，使套管固定在合適的位置。體位變動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意軸位翻身，防止發(fā)生套管活動(dòng)或脫出導(dǎo)致呼吸困難。 氣管切開輔助呼吸的病人，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫，并應(yīng)定時(shí)排空氣囊，以免連續(xù)過長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成氣管粘膜缺血壞死。 內(nèi)套管的清潔與消毒，每天清洗煮沸消毒 2次或浸泡消毒。套管創(chuàng)口周圍皮膚應(yīng)保持清潔，套管下墊無(wú)菌敷料，每日更換 2次，套管口需覆蓋雙層濕性生理鹽水紗布，防止灰塵及異物吸入。 肺 部感染嚴(yán)重者，加強(qiáng)吸痰，全身應(yīng)用抗菌素，還可以氣管內(nèi)局部滴入抗菌藥物或行霧化吸入用藥。 深靜脈置管護(hù)理 一 、用 3M敷貼固定，膠布上注明名稱、置管時(shí)間及置入長(zhǎng)度，由操作者在護(hù)理記錄單上記錄置入長(zhǎng)度，每周更換 3M 敷貼及肝素帽兩次 （每周一及周五）。 二 、嚴(yán)格無(wú)菌操作。 三 、輸液完畢后必須正確正壓封管。 12 四 、局部皮膚保持清潔干燥，觀察穿刺處皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。 五 、每班動(dòng)態(tài)觀察，有異常及時(shí)處理。做好交接班。 六 、做好健康指導(dǎo)。 動(dòng)脈置管護(hù)理 一、 置管 前 護(hù)理 用物準(zhǔn)備：動(dòng)脈穿刺套管針一個(gè)、無(wú)菌手套、無(wú)菌巾、碘酒酒精、無(wú)菌棉簽、膠布、敷貼、生理鹽水、 壓力袋 及一次性壓 力傳感器 、。 環(huán)境準(zhǔn)備：病室安靜整潔 ,溫濕度適宜 ,采光良好。 病人準(zhǔn)備： （ 1） 向病人解釋置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理護(hù)理以消除病人的顧慮和恐懼。 （ 2） 以穿刺部位為中心常規(guī)備皮。 （ 3） 選擇插管動(dòng)脈 :常用的插管部位有股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。 （ 4） 橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該常規(guī)做 Allen’ S試驗(yàn) ,陰性者方可插管 二、 動(dòng)脈導(dǎo)管及測(cè)壓 護(hù)理 鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管 ，以維持導(dǎo)管通暢和預(yù)防血栓形成，如果無(wú)條件持續(xù)沖洗者，至少每小時(shí)要沖洗一次，導(dǎo)管內(nèi)有回血時(shí)隨時(shí)沖洗。 每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)快速用鹽水沖洗導(dǎo)管，以防凝血。 管道內(nèi)如果有血塊堵塞時(shí)應(yīng)立即抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈血栓。 保持測(cè)壓管道通暢，妥善固定導(dǎo)管及延長(zhǎng)管，防止導(dǎo)管受壓扭曲。對(duì)于躁動(dòng)的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時(shí)約束或鎮(zhèn)靜，防止導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致大量出血。 各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進(jìn)行每次操作時(shí)注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。 觀察局部皮膚，尤其是 穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、膿性分泌物、破潰。有分泌物時(shí)及時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，更換敷貼。每 3天更換一次敷貼。置管時(shí)間一般為 3天，最多不超過 6天，時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生感染和栓塞。 嚴(yán)格無(wú)菌操作原則 ,防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及時(shí)尋找感染 13 源，必要時(shí)拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)。拔管后局部加壓止血，壓迫 5 分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血后加壓包扎 30 分鐘。 加強(qiáng)置管側(cè)肢體的觀察和護(hù)理。要嚴(yán)密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無(wú)腫脹疼痛等情況，幫助病人按摩肢體肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，間斷調(diào)零，換能器位 置與零點(diǎn)持平，即右心房水平（腋中線第四肋間）。注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)波形改變，應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。 行直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)同時(shí)，應(yīng)間斷測(cè)量無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓對(duì)照，排除其它干擾因素。 三、 拔除動(dòng)脈置管 護(hù)理 病人生命體征基本穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑停止直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。 股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈穿刺置管拔管時(shí)，以無(wú)菌紗布按壓止血 5～ 10分鐘后，無(wú)活動(dòng)性出血者，再以繃帶加壓包扎，松緊以病人不感覺穿刺側(cè)肢體麻木為準(zhǔn)。局部穿刺點(diǎn)以沙袋加壓固定，上肢制動(dòng) 2小時(shí)，下肢制動(dòng) 24 小時(shí)，并觀察穿刺側(cè)肢體末梢循環(huán)情況。 足背動(dòng)脈穿刺置管拔管后，以干棉簽按壓局部穿刺點(diǎn)至無(wú)活動(dòng)性出血后，以紗布加壓包扎。 PICC 護(hù)理 一、 正常情況下，置管后 24小時(shí)更換第一次敷貼，以后最多 7天更換一次，根據(jù)病情需要隨時(shí)更換，更換時(shí) 嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管刻度，自下向上小心拆除原有貼膜，避免牽動(dòng)導(dǎo)管，嚴(yán)禁將導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。 二、 更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作原則 ，將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管體外部分完全置于貼膜的保護(hù)下 。 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。 三、 肝素帽常規(guī)每周更換一次，如有血跡及時(shí)更換，更換時(shí)用酒精棉球持續(xù)旋轉(zhuǎn)擦拭 PICC的螺紋口 15秒徹底消毒。 四、使用前先注入 1020ml生理鹽水 確認(rèn)導(dǎo)管通暢，嚴(yán)禁抽回血。（如 14 有特殊需要，必須確認(rèn)導(dǎo)管為 5F） 五、每次輸液后用 20 毫升生理鹽水 以 脈沖方式 沖導(dǎo)管 ,并 正壓封管 。（如遇導(dǎo)管欠通暢、高凝病人，生理鹽水 沖管 后再用肝稀液 10ml封管） 六、 每天定時(shí)定部位測(cè)量其左上臂圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)水腫及靜脈炎出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)早期解決。如有靜脈炎者，濕熱敷 20 分鐘 /次， 4次 /天，并抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)，若三天無(wú)好轉(zhuǎn)或更重者應(yīng)拔除導(dǎo)管。 七、 PICC導(dǎo)管一般 8小時(shí)沖管一次，持續(xù)輸液的，每 12小 時(shí)沖管一次。如使用輸液泵控制輸液的，輸液速度不低于 60滴 /分，否則予肝素鈉正壓脈沖式封管。 八、 輸注粘稠度高或分子量大的物質(zhì)，如脂肪乳 、 血制品等時(shí)，輸注前后均應(yīng)沖管，沖管時(shí)用 20毫升針筒抽無(wú)菌生理鹽水 20毫升以脈沖方式推注完，切記忌用 20 毫升以下針筒以防止壓力太大造成硅膠導(dǎo)管破裂。 九、使用此導(dǎo)管可進(jìn)行常規(guī)微量輸液泵給藥，嚴(yán)禁高壓泵給藥。嚴(yán)禁在穿刺側(cè)肢體測(cè)血壓。 十、經(jīng)常觀察 PICC輸液速度，如發(fā)現(xiàn)流速明顯降低應(yīng)及時(shí)查明并妥善處理。 如果堵管，以 5000單位 /毫升尿激酶注入管內(nèi)，接好肝素帽，溶解血 栓，過 14小時(shí)后，試抽回血將回血棄去，千萬(wàn)不可將回血推入血管內(nèi)。若不成功，第二次可給 1000單位 /毫升。 十一、 指導(dǎo)患者，避免做甩手臂動(dòng)作，防止導(dǎo)管脫出。 十二、 拔管及使用過程中如發(fā)生斷管，不要慌張，立即用止血帶結(jié)扎左上臂，防止斷管隨血 流 移動(dòng)，止血帶松緊以不影響動(dòng)脈血供為 宜。 十三、 PICC 拔管后，局部用密封 薄 膜封住傷口 3天，因?yàn)檠艽┐烫幋┐炭状?，防止反?fù)拉伸運(yùn)動(dòng)致氣體進(jìn)入血管發(fā)生氣栓。 心跳呼吸驟停護(hù)理 心跳驟停是指各種原因?qū)е碌耐蝗煌耆Ｖ沟囊环N臨終前狀態(tài)，為心臟疾病 中最嚴(yán) 重的一種情況，若不及時(shí)處理，會(huì)造成全身組織器官尤其是腦的不可逆 性 損害而導(dǎo)致死亡。 一、 臨床表現(xiàn) 15 突然意識(shí)喪失 或伴有短陣抽搐 ，伴以淺表大動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失， 血壓測(cè) 不 出 、 心音消失，呼吸 斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止 ，瞳孔散大， 面色蒼白、青紫。 心跳驟停的分類：（ 1）心室纖維顫動(dòng)（室顫）：心電圖上 QRS波群消失，代之以振幅較低、形態(tài) 不 一、快慢 不 一的基線擺動(dòng)，每分鐘達(dá)到250500次。這一類型在心跳驟停中約占 80%。（ 2）心室停頓：心電圖上QRS波群完全消失， 呈 一直線。此時(shí)心室肌完全喪失了收縮功能 。（ 3）電— 機(jī)械分離：心電圖可以顯示為正常波群的竇性節(jié)律，也可以是各種不同程度的傳導(dǎo)阻滯或室性自主心律（慢而寬大畸型的 QRS波群）等，但心肌無(wú)收縮功能。心臟不能有效排血，測(cè)不到血壓和脈搏，聽不到心音。此型少見，復(fù)蘇困難。 二、護(hù)理要點(diǎn) 按心血管疾病一般護(hù)理常規(guī) 。 按昏迷病人護(hù)理常規(guī) 。 快速準(zhǔn)確判斷患者有無(wú)意識(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)及呼吸。 平臥地上或硬板床上， 取仰臥位， 傳呼有關(guān)人員參加 搶救， 心跳未恢復(fù)者，立即行胸外心臟按壓 。 如確認(rèn)心跳呼吸同時(shí)停止，即行胸外心臟按壓 30次，口對(duì)口吹氣 2次 ， 如 此反復(fù) 。 迅速建立兩條靜脈通路，以維持有效循環(huán)和使用各類特殊藥物 。 保持呼吸道通暢與吸氧（流量為 56升），必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸器 。 心電監(jiān)護(hù)，觀察搶救效果，必要時(shí)除顫起搏 。 備齊搶救藥品和用物，并能熟練操作搶救儀器和掌握常用治