【正文】 標(biāo)值不同 ? 對(duì)于已患有冠心病的病人，只要其血膽固醇大于 /升 , 就應(yīng)給予服用他汀類(lèi)藥物，并主張將這類(lèi)病人的血膽固醇降至 /升以下。 ? 對(duì)于年青人，如果沒(méi)有冠心病的危險(xiǎn)因素諸如高血壓、吸煙等時(shí)，血膽固醇輕微升高并不需要藥物治療，只有當(dāng)飲食控制無(wú)效且血膽固醇特別高如超過(guò) /升時(shí)，才考慮服用降脂藥物。 ? 對(duì)不同的人采取不同的降脂目標(biāo)值決定于多方面的影響因素。首先，對(duì)冠心病者進(jìn)行積極地降脂治療，能有效地防止冠心病的加劇，避免心肌梗死發(fā)作，并可在很大程度上減少這類(lèi)病人的醫(yī)療費(fèi)用支出。 ? 對(duì)年青人服用降脂藥物，因需治療的時(shí)間很長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)很大。所以，對(duì)于年青人多主張采取節(jié)制飲食、多運(yùn)動(dòng)和戒煙等非藥物方式進(jìn)行治療， 57 停用降脂藥后血脂 的 反彈 ? 不論哪一種降脂藥物，都是在服用后 1月左右產(chǎn)生最大的降脂療效。如果停用降脂藥，血脂又會(huì)逐漸回升至治療前的水平。 ? 現(xiàn)有的降脂藥物都只是在某一環(huán)節(jié)糾正血脂代謝的異常，如影響脂質(zhì)的吸收或抑制體內(nèi)膽固醇的合成或者促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)的分解代謝等 ? 一旦停藥，藥物的治療作用消失，血脂也就會(huì)再次升高，這便是所謂的停藥后血脂反彈。 58 合理地服用降脂藥物 ? 下列幾點(diǎn)應(yīng)特別注意： ? （ 1 )服用降脂藥物的同時(shí)，絕不能忽略飲食和參加體力活動(dòng)； ? （ 2)應(yīng)從常規(guī)降脂藥物劑量開(kāi)始，根據(jù)血脂的變化，增加或減少降脂藥物的劑量。 ? （ 3)選擇服用降脂藥物的時(shí)間，如他汀類(lèi)藥物多提倡在晚上服用（可使降脂的療效更好些）。 ? （ 4) 注意觀察藥物的不良反應(yīng)，一旦懷疑發(fā)生了與降脂藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，就應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院咨詢(xún)醫(yī)生。 ? （ 5)為了達(dá)到最佳的臨床療效，降脂藥物應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。 59 服降脂藥物的注意事項(xiàng) ? 長(zhǎng)期服用降脂藥物時(shí)，應(yīng)該特別注意以下 3方面的問(wèn)題： ? （ 1） 降脂的療效，即藥物的使用是否達(dá)到了降脂的目的。 ? （ 2） 藥物所引起的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重的藥物副作用。 ? （ 3） 降脂藥物之間以及與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的問(wèn)題。 ? 在服用降脂藥物后的 68周內(nèi)，應(yīng)復(fù)查血膽固醇、甘油三酯以及高密度脂蛋白 膽固醇（ HDLC）的水平，以了解降脂藥物的療效。調(diào)整降脂藥物的種類(lèi)和劑量。 ? 治療后血脂降至目標(biāo)值，說(shuō)明降脂有效，但這并不是停藥的指標(biāo)，應(yīng)該繼續(xù)按原劑量服用此藥，以鞏固療效，一般不要減少藥物的劑量。 ? 服用降脂藥物會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。降脂藥物（主要是指他汀類(lèi)和貝特類(lèi)）的嚴(yán)重副作用是引起肌病，患者一旦出現(xiàn)原因不明的肌痛和肌無(wú)力的癥狀后應(yīng)及時(shí)抽血檢測(cè)肌酸激酶（ CK）。 60 脂肪肝要服降脂藥嗎？ ? 脂肪肝病人常同時(shí)有血脂升高，由于脂肪肝是由多種因素引起的，降脂藥僅是脂肪肝治療的措施之一，對(duì)于同時(shí)合并有血脂升高的脂肪肝患者，進(jìn)行藥物降脂治療，血脂水平肯定可以降低。 ? 脂肪肝的病人，肝轉(zhuǎn)氨酶偏高，降脂藥物對(duì)病人的肝臟可能有損害，服用降脂藥物應(yīng)加倍小心。但是，也有人觀察到，脂肪肝的病人雖有輕微的轉(zhuǎn)氨酶升高，而在服降脂藥物后，轉(zhuǎn)氨酶反而可恢復(fù)正常。 ? 總之，脂肪肝患者，可以服用降脂藥物，但降脂藥物對(duì)脂肪肝的確切療效尚需作更多的臨床研究加以證實(shí)。 61 肝功能不好也可用降脂藥？ ? 肝病患者服用藥不當(dāng)，勢(shì)必傷害肝臟。降脂藥物同樣也經(jīng)過(guò)肝臟代謝，他汀類(lèi)藥物是目前應(yīng)用最廣泛的降脂藥物，主要的副作用就是造成肝轉(zhuǎn)氨酶升高。 ? 如果僅僅是轉(zhuǎn)氨酶輕度的升高，不是膽汁淤積性肝病和活動(dòng)性肝病所致，只要轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值上限的 3倍，又有服用降脂藥物的必要，可以服用降脂藥物。 62 高血脂癥 的 “ 洗血 “ 療法 ? 所謂 “ 洗血 ” 療法，是一種血漿凈化的方法，是通過(guò)化學(xué)或免疫的方法，在短時(shí)間內(nèi)將血液中的脂質(zhì)去掉，主要是清除血漿中的一部分低密度脂蛋白。 “ 洗血 ” 療法的原理與血液透析方法相似，每次 “ 洗血 ” 后的療效只能維持?jǐn)?shù)天。要保持血脂正常，必需每星期 “ 洗血 ” 1至 2次。 ? “洗血 ” 療法有其嚴(yán)格的適應(yīng)證。絕大多數(shù)血脂不正常的患者，都可通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式和服用降脂藥物治療得到良好的控制。對(duì)于降脂藥物難以奏效的頑固性高脂血癥，如先天性的純合子家族性高膽固醇血癥患者，可考慮采用 “ 洗血 “ 治療。此外，對(duì)于已有心肌梗死的患者，如果同時(shí)有血膽固醇特別高，且服用降脂藥后，血脂降低不理想，也可考慮采用 ” 洗血 “ 療法。 ? “洗血 ” 降低血脂的作用是暫時(shí)的，每次 “ 洗血 “ 的費(fèi)用昂貴，所以這種治療方法的應(yīng)用受到很大的限制。 63 ． “ 洗血 ” 降脂真那么神奇嗎？ ? “洗血 ” 能將血中脂肪 “ 一洗了之 ” 嗎？這是絕對(duì)不可能的事。 “ 洗血 ” 的降血脂作用維持時(shí)間短， “ 洗血 ” 一次并不能取得持久恒定的降脂療效。 ? “洗血 ” 也并不是沒(méi)有副作用。 “ 洗血 ” 在清除 “ 壞 ” 的低密度脂蛋白、纖維蛋白原的同時(shí)，也會(huì)喪失 “ 好 ” 的白蛋白、高密度脂蛋白及免疫球蛋白。此外，由于 “ 洗血 ” 操作復(fù)雜，有導(dǎo)致出血、感染等危險(xiǎn)。 ? 天津醫(yī)科大學(xué)附二醫(yī)院血液凈化中心一個(gè)月內(nèi)就收治了近 20名 “ 洗血 ” 洗出并發(fā)癥的患者。所以，“ 洗血 ” 切莫輕易接受。 64 有無(wú) 持久 的降血脂方法 ? 降低血脂是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，而不是一場(chǎng)速?zèng)Q戰(zhàn)。某些宣傳吹噓，只要洗洗血，就 OK了。這實(shí)際上是一種不負(fù)責(zé)任的誤導(dǎo)。 ? 專(zhuān)家指出，洗血的作用只能維持?jǐn)?shù)天，并且除了家族性高膽固醇血癥之外的高血脂病人，洗血弊大于利。風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高， ? 基因治療前景看好，但是目前還沒(méi)有應(yīng)用于臨床，只能翹首期待。 ? 降低血脂沒(méi)有捷徑可走。只有調(diào)整飲食、改善生活方式以及合理的降脂藥物治療，多管齊下， 65 高血脂的基因治療 ? 高血脂的發(fā)生和發(fā)展受多種基因調(diào)控， ? 基因治療提供了新思路、新方法。遺傳性純合子家族性高膽固醇血癥是高脂血癥的一種，其體內(nèi)缺乏低密度脂蛋白受體，藥物治療無(wú)效， ? 通過(guò)給患者體內(nèi)輸入低密度脂蛋白受體基因，從而使其肝臟內(nèi)表達(dá)出低密度脂蛋白受體，就可以從根本上治療這種疾病，這是令人期盼的治療手段。 66 外科手術(shù)治療高血脂 ? 對(duì)于高血脂的患者，手術(shù)治療不是首選的治療手段，其降低血脂的效果是比較肯定的。 ? 目前降低血脂有效的手術(shù)有 :部分回腸末端切除術(shù)、門(mén)腔靜脈分流術(shù)和肝臟移植術(shù) 。 ? 手術(shù)本身是個(gè)很復(fù)雜的操作過(guò)程，有一定風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用也很昂貴，并且由于破壞了正常的生理環(huán)境，也會(huì)導(dǎo)致腹瀉等并發(fā)癥和后遺癥。 ? 由于目前已有強(qiáng)效的降脂藥物，已基本不再考慮采用手術(shù)方法來(lái)治療高脂血癥。 67 老年人血脂異常的特點(diǎn) ? 老年人高脂血癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年。老年人其血脂異常有獨(dú)特性，與年齡、性別、自然環(huán)境條件、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣等有關(guān)。 ? 男性血清總膽固醇（ TC）和低密度脂蛋白膽固醇（ LDLC）從 20歲以后穩(wěn)定上升，一直到 64歲左右開(kāi)始緩慢下降； ? 甘油三酯（ TG）成年后呈持續(xù)上升趨勢(shì)， 5060歲開(kāi)始下降。 ? 女性血清總膽固醇（ TC）和低密度脂蛋白膽固醇（ LDLC）在 25歲后緩慢上升，絕經(jīng)期后上升較快， 6070歲時(shí)達(dá)到高峰； ? 甘油三酯（ TG）成年期后持續(xù)上升， 70歲以后開(kāi)始下降。 ? 老年人因血脂異常所致的冠心病、腦卒中等疾病多于青年人或中年人。血脂異常還可能加重老年期癡呆。老年人的血脂異常更容易引起腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭，誘發(fā)肢體壞死、潰爛等。 68 老年人血脂高的治療 ? 老年人血漿膽固醇水平升高 1%，患冠心病的危險(xiǎn)性增加 2%到 3%，在老年女性人群中其危險(xiǎn)性更高。 ? 研究充分證明，降低血漿膽固醇能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，顯著減少心腦血管病發(fā)生和死亡，安全性良好。 ? 心腦血管疾病起始于青中年，待到老年期發(fā)病，預(yù)防應(yīng)在青少年開(kāi)始，并終生堅(jiān)持。相同的血膽固醇水平時(shí)，老年人比青年人更易發(fā)生腦血管病。 69 老年人服降脂藥注意事項(xiàng) ? 老年人對(duì)藥物的耐受力減弱，血脂要慢慢降，開(kāi)始用藥量宜小，緩慢地增加劑量。不少降脂藥物有損害肝、腎功能的副作用，還有增加肌病的危險(xiǎn)性，而多數(shù)老年人臟器功能有不同程度的退化， ? 老年高脂血癥病人長(zhǎng)期應(yīng)用降脂藥物時(shí)，一定要注意定期檢查肝、腎功能和肌酸激酶（ CK）。慎與環(huán)孢霉素、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、煙酸等藥物合用。 70 糖尿病血糖控制后 血脂是否會(huì)正常？ ? 糖尿病患者常有血脂異常，血糖控制后，血脂異常肯定會(huì)有一定程度的改善。 ? 不是所有的糖尿病在血糖控制后，血脂異常就會(huì)恢復(fù)正常。這是因?yàn)樘悄虿〉难惓Ｊ怯啥喾N因素引起的，血糖升高只是其中原因之一。 ? 1型糖尿病患者（主要是青少年因遺傳引起的糖尿病），血脂異常多在血糖控制后會(huì)恢復(fù)正常； ? 2型糖尿?。ǘ嘁?jiàn)于成人糖尿?。┗颊咴诳刂蒲呛?，血脂僅部分恢復(fù)正常。所以， 2型糖尿病患者常需要同時(shí)服用降脂藥物。 71 糖尿病患者為什么 要積極降脂治療？ ? 糖尿病患者中，心臟病的發(fā)生率和死亡率明顯增高，有人統(tǒng)計(jì)至少是普通人群的三倍以上。 ? 糖尿病患者的心血管病高危險(xiǎn)性，與合并存在的血脂異常有關(guān)。同時(shí)，也有許多研究證實(shí)，對(duì)糖尿病患者除了控制血糖外，積極進(jìn)行降脂治療可顯著降低發(fā)生心臟病和腦中風(fēng)的危險(xiǎn)。 72 糖尿病患者怎樣 合理選用降脂藥物？ ? 糖尿病患者應(yīng)首先選擇針對(duì)降低膽固醇藥物。 ? 當(dāng)前提倡對(duì)糖尿病患者首先選用他汀類(lèi)藥物。 ? 大量的研究也支持，對(duì)糖尿病患者給予他汀類(lèi)藥物治療，可顯著降低其發(fā)生心臟病和腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性。 ? 如果糖尿病患者的低密度脂蛋白－膽固醇（ LDL－ C）已降至 /升以下，仍然有甘油三酯升高和HDL－ C低下，則可考慮選用其他的降脂藥物，如貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)降脂藥物。 73 糖尿病的降脂治療 需要達(dá)到目標(biāo)嗎？ ? 所謂降脂治療達(dá)標(biāo)，是指將血脂指標(biāo)降低到某一具體值，即治療的目標(biāo)值， 對(duì)于冠心病患者，應(yīng)將其血低密度脂蛋白－膽固醇（ LDL－ C）降至 毫摩爾 /升以下。 ? 對(duì)于糖尿病患者，美國(guó)等國(guó)家也有同樣建議，即將 LDL－ C降至 /升以下。 ? 所以，糖尿病患者的降脂治療也需要達(dá)到目標(biāo)值。只有這樣，才能獲得較好的臨床效益。 74 謝謝大家 晚 安