護(hù)理文書ppt課件-資料下載頁
2025-01-06 01:08本頁面
【正文】 局麻術(shù)后常規(guī)測量 1次；全麻或其他麻醉病人每 3060分鐘 1次，直到病人清醒或血壓穩(wěn)定為止（或遵醫(yī)囑）。 ：體溫單上的入院時(shí)間以入病房的時(shí)間為準(zhǔn)，體溫單上的 入院、手術(shù) 由病房護(hù)士填寫（入院寫第一格，手術(shù)寫第二格） . ： QD/BID測得的血壓記錄在體溫單上 , TID以上的除早 晚 7的血壓記錄在體溫單上，其余血壓受體溫單格式的限制，應(yīng)記錄在護(hù)理護(hù)理單上。 醫(yī)囑單 ? （黑）筆書寫 ? ，無涂刮，頁碼連接正確 ? 、封尾，中間用直線連接，簽全名，雙人簽名以分子為老師，分母為學(xué)生或下級護(hù)士 ? 、護(hù)士在空白處簽名 ? 24小時(shí)制 ? ，必須問清楚再執(zhí)行 護(hù)理記錄單 ?根據(jù)各?？七x擇，有 ? （心血管、消化、呼吸、血液、內(nèi)分泌、腎病等?？疲? ? （普外、骨外、泌外、神經(jīng)外、心胸外等?？疲? ? （婦科、產(chǎn)科） ? （普兒、新生兒） 護(hù)理記錄單書寫說明 1 ? ，統(tǒng)一使用藍(lán)（黑）筆書寫 ? 2. 日期按“年 月 日”的格式填寫，如 2022718，時(shí)間采用 24小時(shí)制，具體到分鐘，如“ 20： 16”。 ? 、 P/HR、 R、 BP按常規(guī)或遵醫(yī)囑記錄，只寫數(shù)字，不寫單位 ? ：以“清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄”來描述 護(hù)理記錄單書寫說明 2 ? ：在“出 /入”欄內(nèi)記錄內(nèi)容可簡化，可不必寫具體藥名，只寫“靜滴”“ 500”、“稀飯”“ 200” 、“尿”“ 800”就可；每天7:00進(jìn)行 24小時(shí)總結(jié)或根據(jù)醫(yī)囑 4小時(shí)、 12小時(shí)小結(jié)。 護(hù)理記錄單書寫說明 3 ? 6. 自選部分 :病情觀察和護(hù)理措施可根據(jù)醫(yī)囑和病情在空格處添加，責(zé)任護(hù)士或高級責(zé)任護(hù)士應(yīng)該根據(jù)專科特點(diǎn)和患者的實(shí)際要求提出觀察的項(xiàng)目，以指導(dǎo)各班護(hù)士觀察記錄，保證護(hù)理工作的連續(xù)性，護(hù)理措施應(yīng)根據(jù)觀察的項(xiàng)目，正確落實(shí)，并有效果觀察。 護(hù)理記錄單書寫說明 4 ? ：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，頂格書寫，體現(xiàn)“實(shí)時(shí)性”、“連續(xù)性”、特殊檢查、治療、傾入性護(hù)理操作要有記錄，或有告知書（導(dǎo)尿、插胃管、中心靜脈置管等）。各種警示有記錄，并注明起止時(shí)間（病危、重、禁食、一級護(hù)理等） ?？谱o(hù)理單的選擇 ? ? ? ? ? ? ? 。 ? 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)自行選用 入院評估單、出院小結(jié) ? ? 、無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、無涂改 ? 、完整，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) ? 4. 有簽名和時(shí)間 各科護(hù)理記錄單
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