護理文書ppt課件-展示頁
2025-01-15 01:08本頁面
【正文】 要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 護理文書管理制度 2 ? 、?？谱o理單等各種類護理文書的適用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。 ? 。 ? ， 有關人員應在搶救后 6小時內 及時 據(jù)實補記 。 護理文書書寫基本要求 3 ? ，如藥物過敏 ， 防跌倒 ， 防墜床 ， 防燙傷 ， 防自殺等 ， 提供給病人時要在護理記錄中寫起始時間 。 進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前 ， 進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改后并簽名 。 護理文書書寫基本要求 2 ? ， 并清晰容易辨認 。 ? ， 文字工整 、 字跡清析 、 表述準確 、 語句通順 、 標點正確 。 ? 。 各類護理文書書寫場所應當隨著 ‘ 流動護理工作站 （ 車 ） ’ 前移到病房或任何護理場所 。梁芳 護理文書的概念 ?臨床護理文書是指護士在臨床活動過程中形成的全部 文字 、 符號 、 圖表 等資料的總和 ，是護士在 觀察 、 評估 、 判斷病人護理問題 ，及為解決病人問題而執(zhí)行醫(yī)囑 、 護囑或實施護理行為過程的記錄 。 臨床護理文書書寫基本原則 1 ? 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 及 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 的要求 ? 《 護理工作管理規(guī)范 》 （ 廣東省衛(wèi)生廳編 ） 、 ? ， 減少醫(yī)療糾紛 ? 、 真實 、 準確 、 及時 、 完整 ? ? 、規(guī)范性，體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內涵和發(fā)展水平 臨床護理文書書寫基本原則 2 ? ：護理文書書寫應當體現(xiàn) ‘ 實時性 ’ ，即在完成護理觀察 、 評估或措施后即刻書寫 ? 。護士在哪里工作就在哪記錄 ， 隨時做隨時記 ? 、 連續(xù)排班和責任制全人護理工作模式 ? ， 誰執(zhí)行 ， 誰簽字 ， 誰負責 ? ? ， 充分發(fā)揮護理文書質量評價的作用 ， 促進護理文書質量持續(xù)改進 護理文書書寫基本要求 1 ? 客觀 、 真實 、 準確 、 及時 、完整 。 通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀 、 體征 、 疾病名稱等可以使用外文 。書寫過程中出現(xiàn)錯字時 ， 應當劃雙線在錯字上 ， 再改正 ， 并簽名 ， 不得采用刮 、 粘 、 涂等方法掩蓋或去除原來的字 。 實習生或試用期護士書寫的護理記錄 ， 由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱后簽名方可生效 。 ? ，體溫單中體溫、
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