【正文】 患者女性， 67歲。 5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當時沒有治療自行緩解。此后氣喘癥狀時有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。兩個月來，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能示： FEV1為預計值的 75%?；颊咂剿責o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)） ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個月后復診，訴氣喘發(fā)作沒有減少。換用沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 500μg，每天 2次，每次 1吸。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅲ 級（中度持續(xù)），按照我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其長期治療方案應為：吸入激素（每天 200～ 1000μg倍氯米松或相當劑量其他激素），聯(lián)合吸入長效 β2受體激動劑。必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達到重度持續(xù)哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不滿意。分析可能原因為： （ 1）存在哮喘發(fā)作的誘因 一些誘發(fā)因素的存在可以導致哮喘治療失敗。比如患者有沒有同時存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。 （ 2）患者的用藥依從性問題 依從性不僅包括是否按時用藥，而且還包括用法是否正確。依從性不好是導致藥物治療失敗的一個重要原因。沙美特羅 /氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話，那么藥物不能很好的進入呼吸道，就不能發(fā)揮其應有的療效。 讓患者把沙美特羅 /氟替卡松吸入劑拿出來，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是 57，說明患者一個月內(nèi)只吸入了 3吸藥物。又讓患者演示了一遍，原來她沒有將準納器的滑動桿推到底就開始吸入。由于吸入方法不正確，導致其治療無效。 ? 建議： 指導吸入劑的正確使用，直到完全掌握為止。 ? 結(jié)果： 經(jīng)過指導，患者掌握了吸入劑的使用方法。哮喘控制滿意。 ? B21病史摘要： 患者女性， 57歲。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復發(fā)生，每周 4～ 5次，夜間發(fā)作，每月 2～ 3次。實驗室檢查：支氣管激發(fā)試驗陽性。肺功能示： FEV1為預計值的 90%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，對青霉素及磺胺類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)） ? 處方： 倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 治療一個月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無明顯改善。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次 2撳，每天 2次。一個月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。 ? 分析： 患者為支氣管哮喘 Ⅱ 級（輕度持續(xù)），根據(jù)GINA和我國 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，其治療方案應為吸入激素（每天 ≤500μg倍氯米松或相當劑量其他激素），必要時吸入短效 β2受體激動劑以緩解癥狀。 該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。讓患者演示一遍吸藥方法。發(fā)現(xiàn)患者對著嘴撳 2下，沒有深呼氣，也不是深吸氣，沒有噴藥和吸藥同步，最后也沒有屏氣。由于吸入方法不正確，導致藥物進入呼吸道的量大大減少，從而治療無效。 ? 建議： 指導 MDI氣霧劑的正確使用，直到完全掌握為止。 ? 結(jié)果： 經(jīng)過指導，患者掌握了 MDI的使用方法。 1個月后復診病情好轉(zhuǎn)，哮喘控制滿意。 ? B22病史摘要： 患者，女性， 36歲，公司職員。活動氣急 4年，并逐漸加重。開始時上樓氣急，以后日常工作中也覺氣急，在多個醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘。一直使用沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 250μg，每天兩次吸入；口服孟魯司特 10mg， qn；必要時吸入沙丁胺醇氣霧劑。但癥狀無改善?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無煙酒等不良嗜好，無藥物過敏史。到我院門診。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 500μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 孟魯司特 10mg 10 sig 10mg qn . 用藥一個月，患者自訴癥狀沒有好轉(zhuǎn)。讓患者演示吸藥方法，顯示吸入方法完全正確。對患者系統(tǒng)問診和體檢后發(fā)現(xiàn)以下問題。 ? 分析： 該患者臨床表現(xiàn)有幾點不符合哮喘： 1．患者癥狀為活動后氣急，而哮喘發(fā)作時不管活動與否都會氣急，這一點不符合哮喘的典型癥狀。 2. 哮喘的哮鳴音發(fā)生在呼氣相，且分布于雙肺。但該患者的哮鳴音局限于左上肺，且是吸氣相的，不是哮喘的典型體征。 3. 4年來，患者一直按哮喘進行規(guī)范治療，但是沒有一天不氣急，不符合哮喘。 ? 建議： 給予纖支鏡檢查。 ? 結(jié)果： 纖支鏡活檢病理報告：氣管和左主支氣管淀粉樣變。停用原先的哮喘治療藥物，由介入科植入支氣管支架后氣急緩解。 ? B23病史摘要： 患者，男性， 54歲，因“反復氣喘伴咳嗽、咳痰 6個月”來上海就診。痰為棕色，膠凍樣，有時痰血。胸片示左上肺片狀影。曾在當?shù)蒯t(yī)院抗癆治療 1個月，癥狀無好轉(zhuǎn)。而肺部陰影呈游走性，故停止抗癆。聽診：兩肺聞及散在哮鳴音。實驗室檢查： FEV1為預計值的 81%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑（ 250μg） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇氣霧劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 鹽酸氨溴索 30mg 20 Sig 30mg tid . 用藥后氣喘、咳嗽、咳痰癥狀無明顯緩解，遂收入院。查血嗜酸性粒細胞 25%，血清 IgE 2400 IU/ml。 ? 分析： 對于患者的診斷，有兩點值得注意： 1．患者被診斷為支氣管哮喘，按照中度持續(xù)哮喘規(guī)范用藥，但不能控制癥狀。 2．從影像學檢查來看，患者胸片顯示肺部陰影呈游走性，這不是哮喘的典型表現(xiàn)。 3．周圍血嗜酸粒細胞和血清 IgE濃度明顯升高。 ? 建議： 做纖支鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)：曲霉菌 (+)。血清半乳甘露葡聚糖試驗 (+) 。確診為：變態(tài)反應性肺曲菌病。 ? 調(diào)整治療方案： 口服強的松 35mg/d（ ），氣喘減輕，血嗜酸性粒細胞、血清 IgE下降后出院治療。兩周后激素改為 35mg，隔日 1次口服，維持 3個月。 ? 結(jié)果： 治療半個月后體檢肺部無哮鳴音。胸片顯示左上肺陰影明顯吸收。血嗜酸性粒細胞 4%，血清 IgE 512 IU/ml。 ? B24病史摘要： 患者男性， 65歲。反復胸悶、氣喘 20年。診斷為支氣管哮喘。 2天前無明顯誘因又胸悶氣喘，伴右胸針刺樣疼痛，吸入沙丁胺醇氣霧劑氣喘無緩解，來院急診。聽診：右肺呼吸音減弱，兩肺散在哮鳴音。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物及食物過敏史，無煙酒等不良嗜好。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作 ? 處方： 1. 甲潑尼龍 40mg + NS 100ml ivgtt Bid 2. 異丙托溴銨 +沙丁胺醇 5mg+NS 2mL 射流霧化吸入 qid 3. 5%GS 250ml+二羥丙茶堿 ivgtt Bid 用藥后哮喘緩解不明顯。 ? 分析： 該患者臨床表現(xiàn)與以往哮喘發(fā)作情況不完全符合： ① 右側(cè)針刺樣胸痛； ② 右肺呼吸音減弱； ③ 吸入支氣管擴張劑無緩解。 ? 建議： 胸部 X線或 CT檢查，以排除其它疾病。 ? 結(jié)果： 胸部 CT示：右胸膜腔內(nèi)極低密度影，無肺紋理，右肺壓縮約 30%，診斷右側(cè)氣胸。給予胸腔穿刺抽氣，氣喘等癥狀明顯減輕。 ? B25病史摘要： 患者女性， 22歲。反復氣喘 12年。 5天前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀。當天氣喘癥狀明顯加重，呼吸困難、端坐呼吸、不能講話、劇烈咳嗽、伴口唇紫紺。在救護車上呼吸停止，經(jīng)口氣管插管，機械通氣治療。送入急診搶救室。 ? 診斷： 支氣管哮喘急性發(fā)作（重度） ? 處方： 40mg + NS 100ml ivgtt q8h + 5%GS 250ml ivgtt Bid +沙丁胺醇溶液 5mg +NS 2mL 射流霧化吸入 qid 48小時后，動脈血氣分析 (吸氧濃度60%)： PH ， PaCO2 38mmHg ，PaO2 54mmHg。體查發(fā)現(xiàn)：右胸塌陷，右肺呼吸音減弱，兩肺無哮鳴音。呼吸機顯示氣道峰壓為 60cmH2O，平臺壓為 50cmH2O。 ? 分析： 患者缺氧不緩解，但兩肺未聞及哮鳴音。體格檢查右胸塌陷，右肺呼吸音減弱，考慮有右肺不張存在。呼吸機顯示氣道峰壓為60cmH2O，平臺壓為 50cmH2O。峰壓與平臺壓之差反映氣道阻力，說明哮喘已得到控制，氣道阻力不高。平臺壓反映彈力阻力，可能為肺不張導致。 ? 建議： 床旁胸部 X片檢查。 ? 結(jié)果： 胸部 X片示：右肺不張。經(jīng)氣道濕化，生理鹽水沖洗吸引，吸出大量分泌物。右肺呼吸音恢復后，血氧飽和度上升。 謝 謝 ！