【正文】 合用藥毒副作用增加 改為氫氯噻嗪 25mg，口服，每日兩次。 43 患者 ， 女 ， 68歲 ， 因高血壓 、 心絞痛 ， 一直服用硝苯地平緩釋片 20mg， 每日 2次 。 后出現(xiàn)心衰癥狀 ， 加服地高辛 ， 每天 1次 。第 5天出現(xiàn)惡心嘔吐 ， 心律失常 。 案例59 分析 ① 硝苯地平可加快心率 ， 對心衰不利； ② 硝苯地平可影響地高辛排泄 ， 使其血藥濃度升高25%45%， 易出現(xiàn)中毒癥狀 。 ③ 聯(lián)用應(yīng)減少地高辛用量 ， 并監(jiān)測血藥濃度 。 可改為卡托普利或纈沙坦 。 聯(lián)合用藥毒副作用增加 44 患者，男， 30歲。診斷為右前臂、右手皮膚裂傷，右尺側(cè)腕屈肌部分?jǐn)嗔眩夷粗干旒‰齑蟛糠謹(jǐn)嗔?。手術(shù)：清創(chuàng)探查，肌腱吻合石膏外固定術(shù)。 術(shù)后用藥： ①克林霉素磷酸酯 ，靜滴， bid， 7d ②奧硝唑氯化鈉注射液 100ml， bid，靜滴， 3d ③頭孢硫脒 1g，靜滴， bid， 4d 案例510 分析 ①抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征； ②這三種抗菌藥物在抗菌譜方面無互補，合用的藥理學(xué)依據(jù)不足： ③抗菌藥物使用時間和療程不當(dāng)。 聯(lián)合用藥無指征 （四）聯(lián)合用藥無指征 45 患者， 男， 49歲，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。 ? 呼吸內(nèi)科： 痰培養(yǎng) +藥敏 → 正常菌群 左克 ，靜滴， st 頭孢曲松鈉 2g，靜滴， qd， 12d ? 轉(zhuǎn)心胸外： 五水頭孢唑啉鈉粉針 2g， bid， 4d 右肺全切除術(shù) 五水頭孢唑啉鈉粉針 2g， bid， 10d 奧硝唑 ，靜滴， bid， 5d 案例511 分析： ①抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無指征； ②胸外科手術(shù)（食管、肺）預(yù)防感染一般選用第 2代頭孢，或頭孢曲松，不必用奧硝唑； ③用藥時間和療程不當(dāng)； ④五水頭孢唑啉鈉用量用法不當(dāng)。 聯(lián)合用藥無指征 46 患者，男， 49歲。左小指指伸肌腱斷裂，左小指固有伸肌腱斷裂，左指背神經(jīng)斷裂，左手背皮膚挫裂傷。手術(shù)：左手外傷清創(chuàng)縫合，肌腱、神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后石膏外固定 術(shù)前： 克林霉素磷酸酯 ，靜滴， st 奧硝唑 ，靜滴， st 術(shù)后同一天： 奧硝唑 ，靜滴， st 頭孢硫脒，靜滴， bid， 2d 案例61 分析 ①術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)選用第 2代頭孢或頭孢曲松； ②圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選藥原則 ； ③抗菌藥物更換頻繁、無依據(jù)。 抗菌藥物更換無依據(jù) 六、抗菌藥物更換無依據(jù)，換藥頻繁 47 ? 患者男， 82歲。診斷為膽囊結(jié)石并化膿性膽囊炎，并腹膜炎 , 并急性胰腺炎 , 并腸梗阻 , 并糖尿病腎病，高血壓病 (3級，極高危 )，冠心病 , 前列腺體增生 ? 用藥： ①奧硝唑 NaCl注射液 100ml， bid，靜滴， 24d ②左氧氟沙星 + 5%GS 250ml，靜滴， qd， 18d ③頭孢曲松鈉 4g + NaCl 150ml，靜滴， qd， 7d 換：亞胺培南西司他汀鈉 + NaCl 100ml， q8h， 9d，改 q12h 3d，感染基本控制后 換：洛美沙星 ，靜滴， bid， 5d 頭孢哌酮舒巴坦鈉 ，靜滴， bid， 14d 案例62 抗菌藥物更換無依據(jù) 分析： ①膽道感染主要致病菌； ②多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉 +奧硝唑；克林霉素 +氨曲南 治療腹部感染黃金方案 ③有手術(shù)指征時應(yīng)及時外科處理，并做細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏 。 ③抗菌藥物更換頻繁、無依據(jù)。 ④奧硝唑療厭氧菌感染用法用量、左氧氟沙星用量。 48 患者女， 43歲。診斷為左側(cè)卵巢膿腫、左側(cè)輸卵管化膿性炎、右側(cè)卵巢囊腫 用藥： 頭孢呋辛鈉 1g，肌注， st 頭孢呋辛鈉 2g，靜滴， 7d， 奧硝唑 ，靜滴， bid， 9d 換：頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴， bid， 9d 第 7d接：左氧氟沙星 ，靜滴， bid， 8d 奧硝唑 ，靜滴， bid， 8d 1周后：手術(shù)，膿液培養(yǎng) +藥敏 術(shù)后：頭孢哌酮舒巴坦鈉 3g，靜滴， st 奧硝唑 ，靜滴， bid， 10d 次日：氨曲南 1g，靜滴， bid， 9d 膿液培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，對奈替米星敏感 奈替米星 ， bid， 4d 案例63 抗菌藥物更換無依據(jù) 分析： 抗菌藥物更換頻繁、無依據(jù) ①細(xì)菌性盆腔炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染； ②盡早采集盆腔膿液標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng) +藥敏。 ③發(fā)熱癥狀明顯者，應(yīng)積極經(jīng)驗治療：一般應(yīng)聯(lián)合用藥：頭孢噻肟 +多西環(huán)素，或慶大霉素 +克林霉素，或氨芐西林 /舒巴坦，或阿莫西林 /克拉維酸 +多西環(huán)素，或氟喹諾酮類 +甲硝唑。 ④早期治療采用靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后改口服。 49 醫(yī)師原因 藥師原因 護(hù)理人員原因 患者原因 第三部分 不合理用藥的原因 50