【正文】 中間 腺癌多見(jiàn)（胃） 食道三個(gè)狹窄處（中、下、上） 胃小彎、幽門； 直腸、乙狀結(jié)腸 外生性生長(zhǎng) 潰瘍 彌漫浸潤(rùn) 消化道癌腫瘤的共性 ? 起源：被覆上皮、腺上皮 ? 轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移為主 ? 臨床：阻塞，穿孔，出血，疼痛，繼發(fā)改變，功能紊亂，惡液質(zhì)。 食道癌：進(jìn)行性吞咽困難 胃癌：消化不良、出血、疼痛、梗阻 腸癌：大便改變 ? 預(yù)后：胃癌最差，食道癌次之，腸癌稍好。 一、病毒性肝炎 ? 概 述 由一組肝炎病毒 → 傳染病 病理： 以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死為主 → 變質(zhì)性炎 臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功能障礙 分型：甲、 乙、丙、丁 、戊、庚等 發(fā)病機(jī)制 （ 1）肝細(xì)胞損傷機(jī)制 ? 尚不清楚。多種肝炎發(fā)病機(jī)制可能不同。 ? 細(xì)胞免疫： HBV→ 肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制 → 肝細(xì)胞 → 肝細(xì)胞膜內(nèi) HBsAg殘存病毒入血 → 刺激機(jī)體免疫功能 ? 體液免疫 : 抗體殺傷病毒同時(shí)肝細(xì)胞損傷 附： 甲、丁型肝炎病毒可能直接損害肝細(xì)胞。 發(fā)病機(jī)制（續(xù)） （ 2） 乙肝的發(fā)病機(jī)制 ? HBV主要通過(guò)細(xì)胞免疫反應(yīng)引起病變： – HBV在肝細(xì)胞表面表達(dá)部分抗原， 致敏 T細(xì)胞與肝細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，殺傷靶細(xì)胞，清除病毒 ，同時(shí)也損害了肝細(xì)胞。 （ 2） 乙肝的發(fā)病機(jī)制 （ 續(xù) ） ? T細(xì)胞功能正常： 病毒量多、毒力強(qiáng) → 重型肝炎 病毒量少、毒力弱 → 急性普通性肝炎 病毒量甚少、毒力弱 → 輕型或亞臨床型 ? T細(xì)胞功能不足： 病毒持續(xù)繁殖反復(fù)損傷肝細(xì)胞 → 慢性肝炎 ? T細(xì)胞功能缺陷： 病毒持續(xù)增殖 → 病毒攜帶者（無(wú)肝細(xì)胞損傷） （二）基本病變 ? 各型肝炎病變基本相同，都是以肝細(xì)胞的變性、壞死為主。 ? 同時(shí)伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。 ? 屬于 變質(zhì)為主 的炎癥 肝細(xì)胞變性 （ 1）細(xì)胞水腫（ cellular swelling）： ? 氣球樣變（ ballooning degeneration） ? 電鏡下，可見(jiàn)線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張 肝細(xì)胞變性（續(xù)） （ 2）嗜酸性變性： ? 嗜酸性變多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散在于小葉內(nèi)。 ? 肝細(xì)胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性染色增強(qiáng)，胞漿顆粒性消失。 ? 是細(xì)胞死亡的前期病變。 肝細(xì)胞變性（續(xù)） （ 3）脂肪變 ? 常見(jiàn)于丙型肝炎， ? 可呈小泡性脂肪變性，也可是大泡性脂肪變性 肝細(xì)胞壞死 ? 按死亡性質(zhì)可分為兩大類： （ 1） 細(xì)胞水腫 溶解壞死： 點(diǎn)狀壞死，碎片狀壞死， 橋接壞死， 大塊壞死，亞大塊壞死 （ 2） 嗜酸性變性 嗜酸性壞死 大塊壞死 ? 指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍肝細(xì)胞的壞死 ? 常見(jiàn)于重型肝炎 特征性病變 ? 急性普通型肝炎 肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變、點(diǎn)狀壞死、嗜酸小體 慢性肝炎 根據(jù)炎癥、壞死、纖維化程度，分為三型： ? 輕度慢性肝炎 ? 中度慢性肝炎－橋接壞死 ? 重度慢性肝炎－橋接壞死 重型病毒性肝炎 ? 本型病情嚴(yán)重。 ? 根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為 急性重型和亞急性重型二種。 ? 重型肝炎 → 肝細(xì)胞大塊壞死、亞大塊壞死， 亞急性：伴有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生 二、肝硬化 ? 肝細(xì)胞 彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生（肝纖維化）和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生， 這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而形成肝硬變。 肝硬化分類 按病因分類為： 按形態(tài)分類為： 小結(jié)節(jié)型（ φ 3mm)、大結(jié)節(jié)型（ φ3mm) 、 大小結(jié)節(jié)混合型及不全分隔型肝硬化 綜合分類為： 門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲(chóng)性 和色素性肝硬化等 （一）門脈性肝硬化 ? 相當(dāng)于小結(jié)節(jié)型肝硬化。 ? 為各型肝硬化中最常見(jiàn)者。 ? 本病在歐美因長(zhǎng)期酗酒者引起多見(jiàn)（酒精性肝硬化），在 我國(guó)及日本，病毒性肝炎 則可能是其主要原因（肝炎后肝硬變）。 病 因 1．病毒性肝炎 2．慢性酒精中毒 3．營(yíng)養(yǎng)缺乏 4．毒物中毒 臨床病理聯(lián)系 （ 1）門脈高壓癥（ Kpa） （ 2）肝功能障礙 肝內(nèi)血管異常吻合模式圖 （ 黃色代表異常吻合支 ） 門脈高壓癥的臨床表現(xiàn) ①慢性淤血性脾腫大： ②胃腸淤血： ③腹水 ④側(cè)支循環(huán)形成： 肝硬化時(shí)側(cè)支循環(huán)模式圖 （ 2）肝功能不全 ①蛋白質(zhì)合成障礙 ②出血傾向 ③對(duì)激素的滅活作用減弱 ④肝細(xì)胞壞死，膽汁淤積 ⑤肝性腦?。ǜ位杳裕┠懮卮x障礙： 三、原發(fā)性肝癌 ? 是由 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞 發(fā)生的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肝癌。 ? 近年來(lái)，我國(guó)對(duì)肝癌的防治研究取得了顯著的成績(jī)。 – 對(duì)診斷肝癌有輔助價(jià)值的甲胎蛋白（ AFP）測(cè)定 、影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，一些直徑在 1cm以下的早期肝癌（小肝癌）已被發(fā)現(xiàn)并取得滿意的療效。 （一）病因及發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎 肝硬化： 真菌及其毒素 黃曲霉菌、青霉菌、雜色曲霉菌等都可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌。 亞硝胺類化合物 （二）病理變化：肉眼類型 ? 早期肝癌（小肝癌）： 是指單個(gè)癌結(jié)節(jié) 最大直徑＜ 3cm或 2個(gè)瘤結(jié)節(jié) 的合計(jì)最大 直徑＜ 3cm的原發(fā)性肝癌。 ? 晚期肝癌： – 肉眼可分三型： （ 1）巨塊型 （ 2）多結(jié)節(jié)型 （ 3）彌漫型 （二）病理變化：組織學(xué)類型 肝細(xì)胞癌：最多見(jiàn)、由肝細(xì)胞發(fā)生 ? 分化好：似肝索結(jié)構(gòu) ? 分化差：索狀、腺樣、實(shí)體、小細(xì)胞、透明細(xì)胞型、纖維板層癌 膽管癌：較少見(jiàn)、肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生 ? 多為腺癌 混合性肝癌：最少見(jiàn) ? 肝細(xì)胞癌 +膽管細(xì)胞癌 1．肝硬化特征性病理表現(xiàn)是 A．肝細(xì)胞壞死 B．假小葉形成 C．炎細(xì)胞浸潤(rùn) D．肝細(xì)胞濁腫變性 E．肝細(xì)胞脂肪變性 2．關(guān)于肝硬化的敘述中正確的是 A．亞急性重癥型病毒性肝炎多發(fā)展為門脈性肝 硬化 B．病變特點(diǎn)是肝細(xì)胞壞死、纖維組織增生和假 小葉形成 C．門脈高壓癥可表現(xiàn)為出血傾向 D．肝功能不全可表現(xiàn)為脾腫大 E．肝硬化不發(fā)生癌變 3．胃潰瘍底部常見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化，該處血栓形 成的最主要機(jī)制是 A．潰瘍組織釋出多量組織凝血酶原 B．潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙 C．潰瘍處動(dòng)脈血流緩慢 D．潰瘍處纖維化使動(dòng)脈內(nèi)血流不規(guī)則 E．胃液促進(jìn)凝血過(guò)程 4．肝體積明顯縮小，外觀黃綠色，表面呈結(jié)節(jié)狀，光 鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞大片壞死，同時(shí) 可見(jiàn)肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié) ，明顯淤膽，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)間纖維組 織及小膽管明顯增生，根據(jù)上述病變應(yīng)診斷為： A．急性黃疸性普通型肝炎 B．重度慢性肝炎 C．急性重型肝炎 D．亞急性重型肝炎 E．門脈性肝硬化 5．一肝炎患者作肝穿刺活檢，鏡下見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞 死，匯管區(qū)見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及 輕度纖維組 織增生 ，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。上述病變符合 A．急性普通型肝炎 B．輕度慢性肝炎 C．中度慢性肝炎 D．重度慢性肝炎 E．早期肝硬化 第十章 泌尿系統(tǒng)疾病 第一節(jié) 概 述 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 ? 腎小球基本組織結(jié)構(gòu) ⒈ 毛細(xì)血管球 ⑴周邊部 （ 2） 軸心部（系膜區(qū)） ⒉ 腎球囊（臟層上皮細(xì)胞、壁層上皮細(xì)胞、球囊基底膜） 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 （ 70100nm的窗孔，帶負(fù)電） 基底膜 （膠原、糖蛋白和蛋白多糖，帶負(fù)電） 臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞） （濾過(guò)隙、膜，帶負(fù)電） 腎小球?yàn)V過(guò)膜 系膜細(xì)胞 系膜基質(zhì) 腎小球小葉示意圖 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 臟層上皮細(xì)胞，足細(xì)胞 系膜區(qū) 第二節(jié) 腎小球腎炎 一、概述：以腎小球損害為主的 變態(tài)反應(yīng)性 疾病， 大多數(shù)由抗原抗體免疫復(fù)合物所引起。 二、病因和發(fā)病機(jī)理 （一）引起腎小球腎炎的抗原 1．內(nèi)源性抗原 1） 腎小球本身的成分： 2） 非腎小球抗原：核抗原 ， DNA， 免疫球蛋白 ， 免疫 復(fù)合物 ， 腫瘤抗原 ， 甲狀腺球蛋白抗原等 2．外源性抗原 1) 感染的產(chǎn)物 2) 藥物如青霉胺 、 金和汞制劑等 3) 異種血清 、 類毒素等 （二）腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制 1． 腎小球原位免疫復(fù)合物形成 :抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合 ， 在腎小球原位直接反應(yīng) ， 形成免疫復(fù)合物 ， 引起腎小球損傷 。 1) 腎小球基底膜抗原： 用免疫熒光法可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管基底膜呈 連續(xù)的線形熒光 。 2) 其他腎小球抗原 ：除腎小球基底膜外 ， 腎小球內(nèi)其他抗原成分免疫熒光染色呈 不連續(xù)的顆粒狀熒光 。 腎小球腎炎原位免疫復(fù)合物形成機(jī)制示意圖 ○抗原； Y抗體； 抗原抗體復(fù)合物 2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 抗原、抗體和免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積的部位與免疫復(fù) 合物的 大小 ，抗原、抗體和免疫復(fù)合物的 電荷 有關(guān)。 腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物沉積機(jī)制示意圖 ○抗原； Y抗體； 抗原抗體復(fù)合物 彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （急性鏈球菌感染后腎炎） 概述：臨床最常見(jiàn) 、 預(yù)后較好 ， 好發(fā)于兒童 。臨床上主要表現(xiàn)為腎炎綜合征 ， 特征性的病理變化是呈現(xiàn)彌漫分布的毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞 、 系膜細(xì)胞增生 伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 。 二 、病理變化 肉眼觀：腎表面充血或有出血點(diǎn) ，“大紅腎”、“蚤咬腎” 光鏡下： 1) 病變呈彌漫性分布，累及大部分腎小球。 2) 腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞明顯增生伴細(xì)胞腫脹，并伴 有多量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) ? 腎小球缺血 3) 毛細(xì)血管常發(fā)生節(jié)段性的纖維素樣壞死 4) 腎近曲小管上皮細(xì)胞常表現(xiàn)濁腫和細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變 ,管腔內(nèi)可有管型 三 臨床病理聯(lián)系 1. 尿的變化 由于腎小球毛細(xì)血管損傷 ， 通透性增加 ， 故常有血尿 、 蛋白尿 、 管型尿等 ， 也可少尿 。 2. 水腫 輕或中度水腫 ， 首先出現(xiàn)在眼瞼 。 原因：腎小球?yàn)V過(guò)減少 ， 而腎小管再吸收功能相對(duì)正常 →引起水鈉潴留 。 3. 高血壓 輕至中度高血壓 。 原因：可能與水鈉潴留引起的血量增加有關(guān) 。 四 、 結(jié)局 預(yù)后與年齡和病因有一定關(guān)系 兒童 : 95％ 以上可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀消失 ， 病變消退完全恢復(fù) 。 少數(shù)病人 （ 約占 1％ ～ 2％ ） 逐漸發(fā)展為慢性硬化性腎小球腎炎 。 極少數(shù)病人病變嚴(yán)重 ， 可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎 。 成人 : 預(yù)后較差 ， 發(fā)生腎功能衰竭和轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎者較多 二 彌漫性新月體性腎小球腎炎 (毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎 ) （快速進(jìn)行性腎小球腎炎） 二 、病理變化 肉眼觀：雙腎腫大 ， 色蒼白 ， 皮質(zhì)表面常有點(diǎn)狀出血 光鏡下：腎球囊 壁層上皮細(xì)胞增生 +單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)