【正文】 tic order Hospital mortality ?% in IDAAT ?% in those without Iregui M et al. Chest. 2022, 122: 262–268 Impact of delayed therapy for P aeruginosa Bacteremia Kang CI, et al. CID, 2022, 37: 74551 28%31%43%55%0%30%60%90%30d Mortality /%24h 2472h 72120h 120hAntibiotic therapy 1. Grade E Intravenous antibiotic therapy should be started within 1st h of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtained Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2022, 30: 536555 ? 嚴(yán)重感染病人不存在起始治療不正確，還應(yīng)該有時(shí)間對所用藥物進(jìn)行調(diào)整 ? 結(jié)果是死亡率升高 Kollef MH et aL Chest 1999115462． 474 lbrahim EH et aL Chest Z000： 118： 146． 155 AhareZ－ hrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99 Kollef MH et aL Chest 1998： 113： 412． 42O Luna CM et aL Chest 1997111： 676． 68 6Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997 TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998； 157： 53 SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2022； 27:533－ 548 四、抗菌治療的劑量和療程 晚發(fā)或 MDR－ HAP,VAP,HCAP 最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素靜脈給藥劑量 抗生素 劑量 抗生素 劑量 抗 PA頭孢類 氨基糖苷類 CEF ， q812h GM 7mg/kg?d CTD ， q8h TBM 7mg/kg?d 碳青霉烯 AMK 20mg/kg?d IMP ， q6h或 ， q8h 抗 PAFQS MEP ， q8h LVF 750mg qd CIP 400mg q8h ?L/?LAI 萬古霉素 15mg/kg q12h PiP/Taz ， q6h 利奈唑烷 600mg q12h （ 1）經(jīng)驗(yàn)性治療需要使用合理劑量，以保證最大療效 。 （ 2）開始應(yīng)該靜脈給藥，在有良好治療反應(yīng)和胃腸功能耐受患者可改用轉(zhuǎn)換治療 。 （ 3）氣霧吸入抗生素沒有證明其在治療 VAP中的價(jià)值 ，但在 MDR－ GNB感染全身抗生素不起反應(yīng)者可考慮作為輔助治療 。 合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)和建議 （ 1）聯(lián)合治療方案中如果包含有氨基糖苷類抗生素，如果治療有效， AMG應(yīng)在應(yīng)用后 57d停藥（ III）。 （ 2）恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的1421d縮短至 7d， 只要證明病原體不是 PA， 而且具有良好治療反應(yīng)（ I）。 HAP抗生素治療的療程建議 五、特殊病原體的抗菌治療 （ 1） 銅綠假單胞菌 感染推薦聯(lián)合用藥，因?yàn)閱嗡幹委熞装l(fā)生耐藥。雖然聯(lián)合用藥不一定能夠防止耐藥，但可以避免治療不當(dāng)和無效（ II）。 （ 2）對 不動(dòng)桿菌 最具抗菌活性的是碳青霉烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素 。部分病例對四環(huán)素類如米諾環(huán)素有效 。新藥替加環(huán)素顯示了良好的前景。沒有資料顯示聯(lián)合治療能改善結(jié)果（ II）。 MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（ 1） （ 3）如果分離到 產(chǎn) ESBL的腸桿菌科細(xì)菌 ，應(yīng)避免使用第三代頭孢菌素 ， 最有效的藥物是碳青霉烯類（ II） 。 （ 4） MDR－ GNB肺炎，特別在全身用藥效果不佳的患者，可以考慮吸入氨基糖苷類或多粘菌素作為輔助治療（ III）。 需要更多的研究證實(shí)。 MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（ 2） （ 5）利奈唑烷是除萬古之外治療 MRSAVAP的一種新選擇（ II）。 對于腎功能不全或正接受其它腎毒性藥物者它可以優(yōu)先選擇，但需要更多的研究（ III）。 （ 6）抗生素限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行?？股靥幏降亩鄻踊?heterogeneity） 包括循環(huán)用藥可以減少整體耐藥率。但是遠(yuǎn)期效果尚不清楚（ II）。 MDR病原菌抗生素治療的要點(diǎn)和建議（ 3） 六、抗菌治療的流程 可疑 HAP, VAP 或 HCAP的治療策略 2022ATS指南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2022。171:388416 懷疑患有 HAP, VAP或 HCAP 獲得下呼吸道樣本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和鏡檢 除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖2或當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 48～ 72小時(shí)臨床改善 否 是 尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染 培養(yǎng) + 培養(yǎng) 培養(yǎng) + 第 2和 3天檢查培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng) ：體溫、白細(xì)胞、胸片、氧供、膿性痰液、血液動(dòng)力學(xué)變化和器官功能 培養(yǎng) 調(diào)整抗菌治療 尋找其它病原體、并發(fā)癥、其它終點(diǎn)或其它部位感染 考慮停止抗菌治療 如果可能的話，升級抗菌治療。繼續(xù)治療 7～ 8天再評估 ATS Guidelines 如果懷疑 HAP、 VAP或 HCAP 在進(jìn)行抗生素治療前，必須采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)（定量或半定量） 除非臨床懷疑肺炎的可能性很小和下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性，應(yīng)參考治療指南，或當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)流行病學(xué)資料開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 如果懷疑 HAP、 VAP或 HCAP （包括各種嚴(yán)重程度） 是否為遲發(fā)性（ ≥5d ）或具有耐多藥（ MDR）病原菌的危險(xiǎn)因素 窄譜抗生素治療 針對 MDR病原菌的廣譜抗生素治療 No Yes 第 2和第 3天（ 48或 72小時(shí)后） 檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和分析臨床反應(yīng) （體溫， WBC， X線胸片，血氧，膿性痰，血流動(dòng)力學(xué)改變或器官功能狀態(tài)） 分析 48或 72小時(shí)后臨床改善情況 尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染 調(diào)整抗生素治療，尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染 考慮停用抗生素 抗生素治療降階梯；如果可能，治療 78d，并重新評價(jià)病人 培養(yǎng)－ 培養(yǎng)＋ 培養(yǎng)－ 培養(yǎng)＋ Yes No 48或 72小時(shí)后臨床無改善 培養(yǎng)－ 尋找其它病原菌， 并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染 調(diào)整抗生素治療，尋找其它病原菌，并發(fā)癥，其它診斷，或其它部位感染 培養(yǎng)＋ 分析無反應(yīng)的原因 錯(cuò)誤的病原體 MDR病原體（如細(xì)菌、結(jié)核菌、病毒、真菌） 不充分地抗生素治療） 錯(cuò)誤的診斷 肺不張、肺栓塞、 ARDS 肺出血、基礎(chǔ)疾病 新生物 并發(fā)癥 膿胸或肺膿腫 難辨梭狀芽胞桿菌結(jié)腸炎 隱匿性感染 藥物熱 48或 72小時(shí)后臨床改善 培養(yǎng)－ 考慮停用抗生素 抗生素治療降階梯；如果可能，治療 78d，并重新評價(jià)病人 培養(yǎng)＋ 抗生素降階梯治療 “ 病人初始應(yīng)用抗生素應(yīng)該接受 聯(lián)合治療，如果下呼吸道培養(yǎng)不能 證實(shí)為是耐藥菌，則治療應(yīng)盡量改 為單藥治療 ” 治療原則總結(jié) ? 初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇決定病人預(yù)后 ——不充分的治療有潛在的致命危險(xiǎn) ? 不必要的抗生素治療的不適當(dāng)?shù)寞煶?，反過來可以影響 ——病人個(gè)體 ——細(xì)菌耐藥性和公共衛(wèi)生 ? 所以，?？婆R床大夫處理危重感染時(shí)必須 ——如果有指征，應(yīng)該應(yīng)用強(qiáng)力廣譜抗生素 ——如果有良好的臨床和微生物學(xué)反應(yīng)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)應(yīng)降階梯治療或停用抗生素 謝謝大家