【正文】 患者應(yīng)在溶栓 24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。 ? （ 3）推薦劑量阿司匹林 150～ 300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。 ? 擴容 對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 ? 中藥治療 動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。 （四）神經(jīng)保護劑 ? 目前常用的有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。 ? 亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。 ? 總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細(xì)胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦代謝。 ? （五）外科治療： ? （六）血管內(nèi)介入治療： ? （七）康復(fù)治療： ? 腦出血治療 ? （一）急性腦出血的內(nèi)科治療 一般治療 （ 1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息 2～4周，避免情緒激動及血壓升高。 （ 2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 ? （ 3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（ PO260mmHg或PCO250mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。 ? （ 4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼。 ? （ 5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。 ? （ 6）預(yù)防感染：加強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 ? （ 7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護。 ? 調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： （ 1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。 ? （ 2）血壓 ≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在 170～200mmHg或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。 ? 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓 165mmHg或舒張壓95mmHg，不需降血壓治療。 ? （ 3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。 ? 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。 ? 可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。 ? 應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。 ? 止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時間不超過 1周。 ? 亞低溫治療 亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。 ? 康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療（詳見第十一章）。 （二）手術(shù)治療 ? 手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。 ? 國內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。 建 議： ? （ 1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部 CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。 ? （ 2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血 ≥30ml，丘腦出血 ≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ? ② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑 ≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ? ③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ? ④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 ? （ 3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療 ? （一）一般處理及對癥治療 保持生命體征穩(wěn)定： ? SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化； ? 保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 ? 降低顱內(nèi)壓： ? 適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。 ? 臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。 ? 若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。 ? 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂： ? 注意液體出入量平衡。 ? 適當(dāng)補液補鈉、調(diào)整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。 ? 對癥治療： ? 煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。 ? 癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。 ? 加強護理： ? 就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。 ? 給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。 ? 尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 ? 如果 DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。 ? （二）防治再出血 安靜休息：絕對臥床 4～ 6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。 調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓 125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、 β受體阻滯劑或 ACEI類等。 ? 抗纖溶藥物： ? 為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。 ? 常用 6氨基己酸（ EACA），使用 2～ 3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（ PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。 ? 抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加 CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。 ? 外科手術(shù)： 動脈瘤性 SAH， Hunt和Hess 分級 ≤Ⅲ 級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。 ? （三）防治腦動脈痙攣及腦缺血 維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 ? 早期使用尼莫地平：常用劑量 10～20mg/d，靜脈滴注 1mg/h，共 10～ 14天，注意其低血壓的副作用。 ? 腰穿放 CSF或 CSF置換術(shù)：劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放 CSF或 CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。 ? （四）防治腦積水 藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少 CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 腦室穿刺 CSF外引流術(shù)： CSF外引流術(shù)適用于 SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。 ? 緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使 50%～ 80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。 CSF外引流術(shù)可與 CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 ? CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室 CSF外引流效果不佳， CT或 MRI見腦室明顯擴大者，要及時行腦室 心房或腦室 腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。 ? （五）病變血管的處理 血管內(nèi)介入治療：術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（ AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。 ? 外科手術(shù)：動脈瘤性 SAH傾向于早期手術(shù)（ 3天內(nèi)）夾閉動脈瘤； ? 立體定向放射治療（ γ刀治療）：主要用于小型 AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。 建 議： ? （ 1）有條件的醫(yī)療單位， SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。 ? （ 2） SAH的診斷檢查首選顱腦 CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。 ? （ 3）臨床表現(xiàn)典型，而 CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿 CSF檢查，以獲得確診。 ? （ 4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行 DSA檢查，如患者不愿做 DSA時也可先行MRA或 CTA。 ? （ 5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 ? （ 6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。