【正文】 急性毒性 （急性心肌炎） 多在用藥過程中發(fā)生 ， 持續(xù)時間短 非特異性心電圖變化： T波平坦 、 ST段降低 、 室性早搏和室上性心律失常 亞急性毒性 常發(fā)生在第 1或第 2 療程給藥后 4周內 心包炎 、 心肌缺血和心功能障礙 ， 充血性心力衰竭 慢性毒性 多在常規(guī)劑量治療后 6～ 8月發(fā)生 心肌?。旱脱獕?、 竇性心動過速或過緩 、 心室肥大 、 心肌勞損 、 室上性心律失常 ， 充血性心力衰竭 抗腫瘤藥物心臟毒性的分型 藥物 推薦劑量 柔紅霉素 500～ 600mg/m2 阿霉素 450～ 550mg/m2， 如與 VCR、 BLM、 CTX聯(lián)用或心臟 、 縱隔同時或曾經放療者應減至 300～ 450mg/m2 表阿霉素 以往未曾用過阿霉素者 ， 最高累積量為 900mg/m2；如曾用過阿霉素但低于 550mg/m2， 則用量為阿霉素剩余量的 2倍 阿克拉霉素 不宜超過 1100mg/m2；以往曾用過柔紅霉素或阿霉素 ， 則總量應在 600mg以下 吡喃阿霉素 同表阿霉素 米托蒽醌 安全系數為表阿霉素的 2倍 常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量 病理改變 機制 代表藥物 肝細胞損傷壞死 抗腫瘤藥物或其代謝產物對肝細胞的急性 、 直接作用 L－ ASP、 MTX、 CLB、 6－ MP 肝纖維化 不明 MTX（ 小劑量長期應用 ） 靜脈閉塞 抗腫瘤藥物引起肝靜脈內皮細胞損傷 ， 導致非血栓性靜脈閉塞 ， 進而發(fā)生小葉中心出血 ， 肝細胞壞死 常規(guī)劑量： CBP、 DTIC、6－ MP、 6TG 高劑量： CTX、 BCNU、CCNU、 MMC 藥物引起肝功能損的類型及機制 藥物性肝功能損害主要表現為血清酶學改變 ， 如 ALT、AKP、 γGT等顯著升高 ， 而臨床癥狀不甚明顯 。 短期內出現的肝功能損害多為一過性 ， 停藥后可自行恢復 。 防治肝功能損害措施有： ● 了解患者以往用藥史 、 飲酒史以及有無肝功能不全情況 ， 化療前 、 后定時檢查肝功能并與原發(fā)或轉移性肝癌 、病毒性肝炎等鑒別； ● 化療時注意飲食調節(jié) ， 多進清淡并富含維生素 、 礦物質及高蛋白的飲食 ， 避免高糖 、 高脂肪飲食以加重肝臟負擔； ● 保肝藥物的應用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉氨酶，但應緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對改善癥狀、防止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素 B、大劑量維生素C等。 化療藥物肝損傷的防治 肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥 侯群為特征。 ● 主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數周至數月后出現，由藥物過敏誘發(fā)者可在數小時內發(fā)生。 ● 胸部 X線往往遲于表現，為彌漫性或肺底部網狀滲出影。 ● 肺功能試驗最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 ● 肺組織活檢是證實肺毒性的直接證據，其特點是：彌散性 細胞損害、透明膜形成、間質性肺炎和血管內皮細胞和肺 泡上皮細胞纖維化。 臨床表現 主要癥狀和體征 ● 用藥前對患者身體狀況進行全面評估 ， 高齡 、 肺功能不良 慢性支氣管炎患者應禁用或慎用博萊霉素等肺毒性發(fā)生率 高的藥物； ● 嚴格掌握藥物應用量 ， BLM累積量不宜超過 300mg；BCNU 、 CCNU不宜超過 1200mg/m2和 1100mg/m2； BUS的閾值量 為 500mg； ● BLM、 BUS、 MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時應用； ● 一旦發(fā)生肺毒性應立即停藥 ， 應用大劑量皮質類固醇激素 ， 逐漸減量并維持足夠長時間 ， 配合有效抗生素預防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療 。 化療藥物肺毒性的防治措施 腎毒性多發(fā)生于用藥后 7~12天 ， 一個月 左右恢復 ， 少數不可逆 。 臨床上多在復查 腎功能時發(fā)現 BUN、 Cr升高 ， GFR下降 。 ● 化療前評估患者的腎功能 ， 常用指標為： BUN、 Cr、 β2MG等； 對有多年高血壓 、 糖尿病的老年患者 ， 慎用或減量使用腎毒性強的 化療藥； ● 使用 DDP等腎毒性強的藥物時 ， 要求應用前 、 后 6小時內尿量保持 在 150～ 200ml/h， 在后的 2～ 3天內維持尿量 100ml/h以上；如胸 、 腹腔用藥水化需要 5~7天； ● 使用 MTX前一天水化 、 堿化尿液 （ pH） 至化療結束后 3天 ,最 好同時監(jiān)測血藥濃度； ● 對于腫瘤負荷較大 、 化療敏感的腫瘤進行大劑量化療時 ， 應同時 合用促進尿酸排泄的藥物 。 ● 一旦發(fā)現腎功能異常 ， 建議使用利尿劑的同時合用腎血管擴張劑 、 抗氧化劑 、 堿性藥物 ， 保持尿液呈堿性且每日尿量應大于 3000ml。 我們防治腎毒性的經驗 臨床特點 藥物 毒性劑量范圍 毒性類型 DDP 50~200mg/m2 腎小管壞死 毒性與劑量有關 ， 為劑量限制毒性 CBP AUC9 腎小管壞死 發(fā)生率明顯低與 DDP， 毒性與 AUC有關 BCNU 1200 mg/m2 腎小管萎縮 ， 腎小球壞死 劑量累積毒性 CTX 50mg/kg 出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性 ， 巰基磺酸鈉可防止膀胱炎 IFO g/m2 出血性膀胱炎 大劑量有腎毒性 ， 巰基磺酸鈉可防止膀胱炎 MTX HDMTXCFR 腎小管 、 腎小球壞死 直接損害腎小管和腎小球 ， 堿化尿液 、CF解救 MMC 30 mg/m2 溶血性尿毒癥 劑量累積毒性 化療藥物的腎臟毒性 類型 藥物 發(fā)生率 表現 抗代謝類 MTX 鞘內和大劑量應用時易發(fā)生 ， 約 60% 急性期：化學性腦 、 脊髓膜炎 ， 腦膜刺激癥 亞急性期：中樞神經和小腦損害癥狀 慢性期：腦白質病 ， 記憶力下降 、 癡呆等癥狀 AraC 5Fu 鞘內和大劑量應用時易發(fā)生 ， 可達 15%～ 37% 常規(guī)劑量應用時 腦白質和小腦損害癥狀：震顫 、 運動失調 、 構音障礙 、 定向力障礙等 急性小腦綜合癥：共濟失調 、 定向力障礙等 長春堿類 VCR 50% 末梢神經和自主神經損害：由指尖開始的向心性麻木感 、 便秘 /腹痛 、 直立性低血壓 、麻痹性腸梗阻等 鉑類 LOHP DDP 85%～ 95% 50%（ 大劑量應用時 ） 外周感覺神經病變：肢端感覺減退和 /或感覺異常 ， 伴或不伴痙攣 ， 常由寒冷所觸發(fā)； 30%為聽力障礙 ， 外周感覺神經病變 紫杉類 PTX 70%（ 用量 250 mg/m2） 以周圍神經損害為主：肢端呈手套 襪子樣麻木 、 灼熱感 ， 深部腱反射減弱 ， 甚至肌力減退 TXT 50%（ 100 mg/m2連用 5周后 ） 化療藥物的神經毒性