【正文】 張血管 ， 影響血流動力學(xué) ，對心衰患者能迅速增加靜脈血容量 ， 降低左室充盈壓 ， 減輕肺淤血 。 〔 臨床應(yīng)用 〕 1. 急性肺水腫和腦水腫： 急性肺水腫： 舒張容量血管，回心血量 ↓； 急性腦水腫： 血容量 ↓，血漿滲透壓 ↑， 促進(jìn)水腫液進(jìn)入血循環(huán)。 2. 其他嚴(yán)重水腫 （ 心 、 肝 、 腎性 ） ：其他藥無效 。 3. 急、慢性腎竭： 明顯增加尿量，使腎小管充盈可防止腎小管萎縮壞死。 4. 高鈣血癥： 抑制 Ca2+重吸收 ， 血鈣 ↓， 可迅速控制高鈣血癥 。 5. 加速某些毒物排泄： 配合輸液 。 〔 不良反應(yīng) 〕 1. 水與電解質(zhì)紊亂： 低血容量 、 低血鉀 、 低血鈉 、 低鉀性堿中血癥 、低血鎂 。 增強(qiáng)強(qiáng)心苷心臟毒性：補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。 （低鉀，低鎂同時存在，不糾正低鎂，單獨(dú)補(bǔ)鉀無效，因?yàn)?K+Na+ATP酶需 Mg2+激活） 2. 耳毒性： 依他尼酸 呋塞米 布美他尼 。 耳鳴 、 聽力 ↓， 耳聾 ， 劑量依賴性 ， 禁與氨基糖苷類合用 。 3. 高尿酸血癥， 誘發(fā)痛風(fēng) ： 血容量 ↓， 促進(jìn)尿酸重吸收；藥物與尿酸競爭排泄，尿酸排 出 ↓； 4. 其他： 胃腸道反應(yīng) 、 高血糖 、 高血脂 、 過敏反應(yīng) 。 最大排鈉量為腎小球?yàn)V過鈉量的 5～ 10%；屬 中效 噻嗪類：氯噻嗪（ chlorothiazide） 氫氯噻嗪（ hydrochlorothiazide） 環(huán)戊噻嗪（ cyclopenthiazide） 中效利尿藥作用溫和、持久。 其他中效：氯噻酮 （ chlortalidone） 、 吲噠帕胺（ indapamide） 、 美托拉宗 （ metolazone） 二、常用利尿藥 （ 二）噻嗪類 1. 利尿作用： 溫和、持久 作用部位： 主要在 遠(yuǎn)曲小管近端 ； 作用機(jī)制： 抑制 Na+Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)子 ， 抑制 CL、 Na+的再吸收 ， 降低腎臟稀釋功能 ， 對濃縮功能弱 ； 促進(jìn) K+Na+交換 , 排 K+增多； 輕度抑制碳酸酐酶 → HCO3排出略 ↑ ； 促進(jìn)由 PTH調(diào)節(jié)的鈣重吸收過程 ， 促進(jìn)基質(zhì)膜Na+Ca2+交換 ， Ca2+重吸收 ↑， 血鈣 ↑、 尿鈣 ↓， 可減少 Ca2+在腎管腔中的沉積 ， 減少腎結(jié)石的發(fā)生率； 總之 ， Cl、 Na+、 K+、 Mg2+排出增加； Ca2+排出減少 。 〔 藥理作用 〕 Distal convoluted tubule Lumen urine Interstitium blood ATP Na+ PTH Cl Cl Na+ K+ Diuretics Ca2+ Na+ Ca2+ R Na+Cl共轉(zhuǎn)運(yùn)子 NaClNaClNaClNaH C O3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2 Cl2 ClMg2+H+(+P T H)(+A D H )①②②③④④(+A LD O)Na+H+cor texme dull aglomer u lusloop①②②③④④中效能利尿藥 2. 抗利尿作用（ 抗尿崩癥作用 ） : （ 1） 因排 Na+使血漿晶體滲透壓降低 ， 口渴減輕； （ 2） 抑制磷酸二酯酶 （ PDE） ， 減少 cAMP的分解 ， 使遠(yuǎn)曲小管和集合管 cAMP增加；提高遠(yuǎn)曲小管 、集合管對 H2O的通透性 ， 增加對的 H2O再吸收 ， 尿量減少 。 ： 輕度高血壓患者有效 〔 藥理作用 〕 降壓機(jī)制： ： 由于 Na+的重吸收減少 ， 排出增加 ，尿量增多 ， 血容量下降 ， 血壓下降； ： 由于排 Na+利尿 ， 平滑肌細(xì)胞內(nèi) Na+濃度降低 ， 通過 Na+Ca2+交換 ， 使細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少 ， 對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低；血壓下降 。 1. 水腫 治療各種原因（心性、肝性、腎性）所致的水腫，為輕、中度心臟性水腫首選的利尿藥。 2. 高血壓 防治高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥物合用，減少不良反應(yīng)，提高療效。 3. 其他 腎性尿崩癥和 ADH無效的中樞性尿崩癥；高血鈣伴腎結(jié)石者。 〔 臨床應(yīng)用 〕 1. 電解質(zhì)紊亂 “四低”：低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯血癥、代謝性堿血癥 ； 預(yù)防：補(bǔ)鉀、合用保 鉀利尿藥； 2. 高尿酸血癥： 痛風(fēng)者慎用。 3. 代謝變化：高血糖 、高血脂；糖尿病、高血脂患者慎用； 4. 過敏反應(yīng)： 與磺胺有交叉過敏反應(yīng)（皮疹、皮炎，偶見溶血性貧血、 血小板減少、壞死性胰腺炎）。 〔 不良反應(yīng) 〕 作用弱，少單用，一般不作首選。 最大排鈉量為腎小球?yàn)V過鈉量的 5%以下。 螺內(nèi)酯（ spironolactone， 安體舒通）： 醛固酮拮抗藥； 氨苯蝶啶（ triamterene）： K+Na+交換抑制藥； 利尿作用弱、慢、久，突出的副作用是 高鉀血癥 。 乙酰唑胺（ acetazolamide）：碳酸酐酶抑制藥。 二、常用利尿藥 （ 三）保鉀利尿藥 NaClNaClNaClNaH C O3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2 Cl2 ClMg2+H+(+P T H)(+A D H )①②②③④④(+A LD O)Na+H+cor texme dull aglomer u lusloop①②②③④④低效能利尿藥 低效能利尿藥 H+ 螺內(nèi)酯 （ spironolactone， 安體舒通 ） 化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似 〔 藥理作用 〕 是醛固酮的競爭性拮抗藥，競爭遠(yuǎn)曲小管與集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，干擾醛固酮調(diào)節(jié)的 K+Na+交換過程，使 Na+、 Cl排出增多， K+的排出減少－ 保鉀利尿藥。 特點(diǎn)： 僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用，排鈉能力低，作用弱、顯效慢、持續(xù)長。 〔 臨床應(yīng)用 〕 1. 治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫：肝硬化和腎病綜合征水腫； 2. 充血性心力衰竭。 〔 不良反應(yīng) 〕 輕，少數(shù)有頭痛、困倦、精神紊亂； 久用可致 高血鉀 ，尤其在腎功不良時； 性激素樣副作用 ，如男子乳腺發(fā)育，婦女多毛癥等。 氨苯蝶啶 （ triamterene，三氨蝶啶 ） 阿米洛利 （ amiloride，氨氯吡咪 ） 藥理作用相同 。 作用于遠(yuǎn)曲小管末端和集合管 ，阻滯鈉通道而減少對 Na+的再吸收 ， 又因 Na+的減少使管腔的負(fù)電位降低 ， 使 K+分泌的驅(qū)動力 ↓， 產(chǎn)生了排鈉保鉀的利尿作用－ 留鉀利尿藥 。 通常與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫 。 乙酰唑胺 （ acetazolamide，醋唑磺胺） 〔 作用及機(jī)制 〕 1. 抑制 腎 碳酸酐酶 → H+Na+交換 ↓， Na+、 水和重碳酸鹽 （ HCO3） 排出 ↑ → 利尿 ， 弱 。 2. 抑制 眼 睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶 ， 減少房水和腦脊液的生成 ， 降低眼內(nèi)壓 。 用于青光眼 的治療 。 腦部 碳酸酐酶活性 →抑制腦脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液 →減輕腦水腫 →用于預(yù)防 、 治療急性高山病所引起的頭暈 、 頭痛 、 腦水腫等 。 NaClNaClNaClNaH C O3H2OH2OK+K+K+K+Na+Na+Ca2+Ca2+2 Cl2 ClMg2+H+(+P T H)(+A D H )①②②③④④(+A LD O)Na+H+cor texme dull aglomer u lusloop①②②③④④ 袢利尿藥 噻嗪類利尿藥 低效能利尿藥 保鉀利尿藥 H+ 尿液生成過程示意圖 第二節(jié) 脫水藥 （ osmotic diuretics） 滲透性利尿藥 常用脫水藥： 20% 甘露醇（ Mannitol） 25% 山梨醇（ sorbitol） 50%葡萄糖（ hypertonic glucose） 脫水藥特點(diǎn) : （ 1） iv不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織； （ 2）易經(jīng)腎小球?yàn)V過； （ 3）不易被腎小管再吸收； （ 4）在腎小管不易被代謝。 甘露醇 （ mannitol） 【 特點(diǎn) 】 分子量： 182； 等滲溶液濃度： %； 臨床應(yīng)用濃度： 20%； 口服不吸收，產(chǎn)生瀉下作用； 脫水 作用 ,必須靜脈給藥 iv /快速 ivgtt； 體內(nèi)極少部分在肝臟轉(zhuǎn)化為糖原； 主要以原形從腎臟排泄。 〔 藥理作用 〕 1. 脫水作用 ：迅速提高血漿滲透壓 →組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移； 2. 利尿作用 ① 組織脫水 →血容量、腎小球?yàn)V過率 ↑ ② 在腎小管中幾乎不吸收 →原尿滲透壓 ↑ →使近曲小管和髓袢降支細(xì)段對水的重吸收 ↓ ③ 原尿速率 ↑ →抑制髓袢升支再吸收 Na+ →髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓 ↓ →抑制集合管對水的重吸收。 〔 臨床應(yīng)用 〕 、青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選藥； 脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收 ， 維持足夠的尿量 ， 稀釋有害物質(zhì) ， 保護(hù)腎小管免于壞死 。 〔 不良反應(yīng) 〕 少 ， 注射過快有一過性頭痛 ， 旋暈 ，視力模糊 。 慢性心功能不全 患者可增加心臟負(fù)荷 ， 禁用 。 活動性顱內(nèi)出血 者禁用 。 山梨醇 （ sorbitol ） 分子量： 182 臨床使用 25%高滲液； 作用同甘露醇 ， 因在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為 糖元作用較弱； 高滲葡萄糖（ glucose） 分子量： 180 臨床使用 50%高滲液 靜注 ， 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中 ， 并易被代謝 ， 故作用弱不持久 。 用于腦水腫和急性肺水腫 。 Glucose可進(jìn)入腦脊液使顱內(nèi)壓回升引起 “ 反跳 ” ， 與甘露醇交替應(yīng)用 。 思考與討論 利尿藥的分類 、 藥理作用 、 作用機(jī)制及對血鉀的影響 ？ 利尿藥的作用部位與效能有何關(guān)系？ 為什么作用于髓袢升支粗段的利尿藥為高效利尿藥 ？ 常用的高效利尿藥有哪些 ？ 其作用原理及主要不良反應(yīng) ？ 氫氯噻嗪的藥理作用 、 作用機(jī)制及不良反應(yīng) ？ 思考與討論 1. 利尿藥的分類、各類的代表藥、藥物作用部位及機(jī)制？ 2. 各類利尿藥對血鉀有何影響？ 3. 高效利尿藥的主要不良反應(yīng)？