王天龍-從大查房病例探尋麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、診斷與治療-資料下載頁(yè)
2025-01-04 03:50本頁(yè)面
【正文】 TEE也許可以成為評(píng)價(jià)左右心室充盈狀態(tài)的評(píng)價(jià)手段 左右心室舒張末期容積等指標(biāo) 各種原因 ?LAP???肺靜脈壓 ???PAP???右心室擴(kuò)張 ?室間隔左移 ?左心室形態(tài)改變 ?左心室充盈受損 CVP、 PAWP、 SVV、 RVEDVI由于 MV狹窄： 不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)此類病人容量狀態(tài) SVV可能誤導(dǎo)嚴(yán)重 MV狹窄病人的容量管理 該患者錯(cuò)誤選擇 SVV監(jiān)測(cè)，并以 SVV顯著升高指導(dǎo) 快速容量補(bǔ)充，導(dǎo)致急性心功能衰竭發(fā)生。 大查房病例 2 急性心功能衰竭可以預(yù)防嗎？ ■ 針對(duì)該患者，如何進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)前的容量管理？ 總體策略： 嚴(yán)格控制容量，轉(zhuǎn)機(jī)前 300?500ml， 誘導(dǎo)期間： 長(zhǎng)期利尿以及容量控制治療使容量存在相對(duì)不足 麻醉誘導(dǎo)藥物可以擴(kuò)張容量血管以及抑制心肌收縮力 誘導(dǎo)前適當(dāng) 100?200ml 溶液補(bǔ)充 血壓下降時(shí)，可給與苯腎上腺素增加血管張力 改善前負(fù)荷，同時(shí)反射性降低心率 /室率 對(duì)于術(shù)前 EF值低于 患者，誘導(dǎo)前小劑量 多巴胺輸注支持心肌收縮功 能 大查房病例 2 動(dòng)脈壓力波形心輸出量（ APCO）監(jiān)測(cè)有條件限制嗎？ ■ 有嚴(yán)格要求 要求條件： 機(jī)械通氣患者 無(wú)自主呼吸 Vt=8ml/kg 無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病 無(wú)心臟瓣膜疾患 大查房病例 2 APCO可以監(jiān)測(cè)哪些參數(shù)？ ■ 心輸出量或者指數(shù)（ CO/CI) ■ 每博量指數(shù) (SVI) 【 心肌收縮力 】 ■ 每博量變異率（ SVV） 【 前負(fù)荷 】 ■ 全身血管阻力指數(shù)（ SVRI）（需要 CVP數(shù)據(jù)） 【 心臟后負(fù)荷 】 大查房病例 2 為什么 SVV不能用于心臟瓣膜疾患的患者？ 機(jī)械通氣吸氣相 肺靜脈毛細(xì)血管內(nèi)大量血液被擠壓入左心室 左心室血量增多， 導(dǎo)致此時(shí) ?SV 立刻上升 肺靜脈系統(tǒng)血量供給下降 肺靜脈系統(tǒng)血量空虛 左心室血量補(bǔ)給減少，延遲性 ??SV 肺靜脈系統(tǒng)血量輸出上升 肺靜脈毛細(xì)血管被擠壓，使得 肺血管阻力 ?PVR立刻上升 ? 胸腔內(nèi)壓 ? ? ?： 重度二尖瓣狹窄限制胸內(nèi)壓 改變導(dǎo)致的左心室充盈改變 男性， 58歲，以慢性膽囊炎、膽結(jié)石入院。 擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù) 既往：冠心病病史 麻醉過(guò)程與用藥： 術(shù)前用藥：東莨菪堿，咪唑安定， 外科用藥：抗菌素 麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯，芬太尼，愛(ài)可松 麻醉維持：丙泊酚 +瑞芬太尼連續(xù)輸注；間斷萬(wàn)可松； 手術(shù)結(jié)束前：樞丹；新斯的明 +阿托品；佳蘇侖（催醒藥） 手術(shù)持續(xù)時(shí)間： 1小時(shí) 用藥種類： 13種 大查房病例 3 ■ 麻醉蘇醒期并發(fā)癥 患者拔管后，主訴上腹部疼痛，心率較快， 血壓 140/90 mmHg 麻醉給藥：尼卡地平 , 隨后 ECG改變： ST段壓低 ?室顫 ?CPR ?10分鐘后恢復(fù)自主心率 ?次日 10點(diǎn)意識(shí)恢復(fù)，并拔管 大查房病例 3 大查房病例 3 1. 患者伴有冠心病，疼痛易致心肌氧供需平衡失調(diào) 致心肌缺血 2. 術(shù)中采用短效藥物，停止麻醉后易導(dǎo)致爆發(fā)性疼痛 3. 催醒藥加速該過(guò)程 4. 手術(shù)結(jié)束前無(wú)鎮(zhèn)痛給予（小創(chuàng)傷） 心跳驟停并發(fā)癥的原因？ 該并發(fā)癥給我們的啟示 ■ 用藥選擇應(yīng)結(jié)合該患者的具體醫(yī)學(xué)狀況 麻醉用藥應(yīng)旨在維持血壓與較慢心率 ■ 自然蘇醒比過(guò)度催醒可能更適合合并冠心病患者 殘余肌松作用拮抗易致心率波動(dòng)，影響心肌氧供需平衡 催醒藥物加速拔管過(guò)程的心率波動(dòng) ■ 使用短效藥物后，爆發(fā)性疼痛應(yīng)有預(yù)防措施 局麻藥物局部浸潤(rùn)傷口可解決鎮(zhèn)痛問(wèn)題 ■ 藥物使用種類偏多，影響并發(fā)癥原因判定 大查房病例 3 我們似乎看到了浮云下的風(fēng)險(xiǎn)，但仍有距離？ 感謝您的聆聽(tīng)?。? 預(yù)防麻醉并發(fā)癥，應(yīng)時(shí)刻保持警惕心！
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