【正文】 oes not tell us whether treatment truly is ineffective or just not used ? When participants drop out or crossover, intention to treat underestimates the effects of treatment 78 Explanatory Analysis ? Is the experimental treatment better than the alternative? ? Analyze differences between those actually receiving experimental and alternative treatment ? But unless most patients receive the treatment randomized to, you no longer have random group assignment – selective groups, confounding ? Can miss plications because those who discontinue therapy because of plications are not included in analysis 79 評價實驗效果的主要指標(biāo) 試驗組 對照組 有某結(jié)局事件人數(shù) a b 無某結(jié)局事件人數(shù) c d 總?cè)藬?shù) n1= a+c n0= b+d 結(jié)局事件發(fā)生率 p1= a/n1 P0= a/n0 效 應(yīng) 值 RR= p1 / p0 AR=RD= p1 p0 RRR= (p1 p0)/ p0 NNT= 1/AR 80 結(jié)局事件發(fā)生率指標(biāo) 100100100100100N100??????治 療 有 效 例 數(shù)有 效 率 ＝ ％治 療 總 人 數(shù)治 愈 多 例 數(shù)治 愈 率 ＝ ％治 療 總 人 數(shù)因 該 病 死 亡 人 數(shù)病 死 率 ＝ ％該 病 治 療 總 人 數(shù)發(fā) 生 不 良 事 件 的 人 數(shù)不 良 死 姜 發(fā) 生 率 ＝ ％可 供 平 價 不 良 事 件 的 總 人 數(shù)N 年 存 活 的 人 數(shù)生 存 率 ＝ ％隨 訪 滿 年 的 病 例 數(shù)抗 體 陽 性 人 數(shù)抗 體 陽 性 率 ＝ ％檢 查 總 人 數(shù)81 效應(yīng)值指標(biāo) 1/AR RNNT 100RR????0101010p效 果 指 數(shù) (index of effectiveness) ＝p絕 對 危 險 度 降 低 （ ） ＝ p ppp保 護 率 ＝ 相 對 危 險 度 降 低 ＝p1需 治 療 的 人 數(shù) （ ） ＝ ％ARR( 需 要 治 療 多 少 例 才 能 減 少 或 防 止 一 例 有 害 結(jié) 局 事 件 )82 分析舉例 治療組 對照組組 隨機分組人數(shù) 201 200 換組或失訪人數(shù) 31 150 15 160 25 20 ? 50 3 16 ? 1 結(jié)局事件人數(shù) ITT分析 P1= (50+1)/201 = % P0= (16+3)/200 = % 接受干預(yù)分析 P1= (50+3)/(2013120+15) = % P1= (16+1)/(2002515+20) = % 83 分析舉例 治療組 對照組組 隨機分組人數(shù) 201 200 換組或失訪人數(shù) 31 150 15 160 25 20 失訪 50 3 16 失訪 1 結(jié)局事件人數(shù) ITT分析 發(fā)生率 效果指數(shù) ARR NNT P1= (50+1)/201 = % P0= (16+3)/200 = % = p1/p0 = = p1 p0 = = (%) = 1/ARR = 1/ = 84 Example: Surgical vs Medical therapy in bilateral carotid stenosis 外科與內(nèi)科治療雙側(cè)頸動脈狹窄 1) Oute in pliers (合格完成者的結(jié)果 ) Therapy Oute Stroke or death Surgical 43/79 (54%) Medical 53/72 (74%) P= (a further 16 patients (15/16 due for surgery) had a stroke or died after randomization but before therapy started) 85 Example: Surgical vs Medical therapy 2) Analysis by ITT Therapy Stroke or death Surgical 58/94 (62%) Medical 54/73 (74%) P= Insufficient evidence that surgery is superior 86 Survival curves 87 一 、倫理道德問題 1 研究必須具有科學(xué)依據(jù) 2 干預(yù)及對照必須以不損害受試者身心健康及利益為前提。 只有在不存在有效防治措施時，或者不采取措施不產(chǎn)生“延誤”問題時，采礦以考慮安慰劑或空白對照。如證實實驗的防治措施確實有效時，應(yīng)對對照對象給予同樣有效的防治處理 。 3 應(yīng)讓受試者和 /或其家屬了解研究的目的，方法，需要配合的事項，可能的獲益及風(fēng)險，并獲得書面知情同意書。 流行病學(xué)實驗研究中應(yīng)注意的問題 88 一、 倫理道德問題 4 不能對受試者隱瞞他們有同樣的幾率接受對照處理 5 受試者必須有無條件隨時退出實驗的權(quán)利 6 較長試驗期限導(dǎo)致“延誤”問題 7 因研究而出現(xiàn)的損害的賠償問題 8 私人隱私資料的保密問題 流行病學(xué)實驗研究中應(yīng)注意的問題 89 流行病學(xué)實驗研究中應(yīng)注意的問題 二 、預(yù)實驗 (pilot study) 在正式實驗前，作一次少量人群的實驗，以檢驗實驗設(shè)計的科學(xué)性和可行性，以免設(shè)計不周導(dǎo)致人力，物力，和時間的浪費。 預(yù)實驗的必須象正式實驗一樣進行才有意義。 90 優(yōu)缺點 （與前瞻性隊列研究相比） 優(yōu)點 缺點 干預(yù) 減少暴露測量的隨機誤差與偏倚 費用、人力、時間、接受性、倫理 隨機分組 是最完美的混雜偏倚控制方法，減少選擇偏倚 難以實施 盲法 控制由于研究者和參與者所致的部分信息偏倚、有利于隨機分組的實施 難以實施 91 Advantages of randomization controlled Clinical Trials ? Randomization tends to balance prognostic factors across study groups ? Detailed information can be collected on baseline and subsequent characteristics of participants ? Dose levels can be predetermined by the investigator ? Blinding of participants can reduce distortion in assessment of out es ? Assumptions of statistical tests tend to be met. 92 Disadvantages of randomization controlled Clinical Trials ? Subject exclusions may limit ability to generalize findings to other patients ? A long period of time is often required to reach a conclusion ? A large number of participants may be required ? Financial costs are typically high ? Ethical concerns may arise ? Subjects may not ply with treatment assignment. 93 思考問題 1. 為何說 RCT所得的證據(jù)效力強于前瞻性隊列研究？ 2. 與平行設(shè)計 RCT相比，交叉設(shè)計的 RCT有何優(yōu)缺點？ 3. 隨機和盲法的目的是什么？舉例說明隨機分組與雙盲法的應(yīng)用。 4. 盲法控制的是差異性還是非差異性錯誤分類偏倚？為什么？ 5. 在觀察性研究中如何使用盲法？ 6. 隨機分組可否控制抽樣所致的選擇性偏倚？ 7. 為何說隨機分組是 RCT中最完美的控制混雜因素的方法 8. 為何需要隱匿隨機分組？ 9. 匹配和隨機分組在控制混雜偏倚的作用上有何異同？在 RCT 中，可否采用匹配替代隨機分組？ 10. RCT中為何要設(shè)立對照？標(biāo)準(zhǔn)治療對照和安慰劑對照各有何優(yōu)缺點？ 11. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定主要依據(jù)是什么？他們在 RCT起何作用？ 12. RCT中的基線資料起何作用？ 13. 什么是 ITT分析，與遵循研究方案分析相比，它有何優(yōu)缺點？ 14. 如何分析 RCT的效應(yīng)聯(lián)系強度？ 94 謝謝！