【正文】 逐年減少。為了生存，以非營利名義存在的醫(yī)院，幾乎都變成了從藥品銷售中獲利的營利性機構(gòu)，一方面享受免交稅費，免交土地占用費等優(yōu)惠政策；另一方面獲取藥品進銷差價成為醫(yī)院利潤的主要來源。在全國藥品銷售總額中，通過醫(yī)院銷售的藥品占 80%以上，而發(fā)達國家的醫(yī)療費用中藥費比例一般僅為 3%。我國近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費收入占 60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達 70%80%。 供方控制的政策建議 ?針對醫(yī)院費用約束機制不健全的問題，政府并沒有提出明確的解決方案和相關(guān)政策。我們認為要想做好行之有效的供方控制，首先必須 改變醫(yī)療保險費用的支付方式 ，其次要將醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來 ，雙管齊下才能搞好醫(yī)療保險事業(yè)。 改“按服務(wù)項目支付”為“按人頭支付”或“按病種支付” ?按服務(wù)項目支付是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的項目和服務(wù)量，對它們作出費用補償?shù)霓k法。我國長期以來采用這種方法，也叫實報實銷。 ?其缺點是由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的多少有關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供過渡醫(yī)療服務(wù)的傾向。醫(yī)院通過增加服務(wù)項目和服務(wù)量獲取更多的費用償付，造成衛(wèi)生資源的浪費。同時，由于醫(yī)療費用由第三方保險機構(gòu)事后支付，使醫(yī)院與病人都不關(guān)心費用問題，甚至可能出現(xiàn)合伙欺騙保險公司。作為第三方的保險機構(gòu)處于被動的地位，它只能在事后對賬單進行審查，難以有效地控制醫(yī)療費有的浪費。 按人頭支付 ?是指醫(yī)療保險機構(gòu)按合同規(guī)定的時間（如一年），根據(jù)定點醫(yī)院服務(wù)對象的人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預(yù)先支付供方（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費用。在此期間（一年），醫(yī)院和醫(yī)生負責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費。這種方式實際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。 按人頭支付 ?按人頭支付的優(yōu)點是由于醫(yī)療費用采取人頭包干的形式預(yù)先支付給了醫(yī)院，節(jié)余歸自己，超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本節(jié)約機制，能自覺地采取控制費用的措施，以期最大限度以降低發(fā)病率，從而減少費用開支；鼓勵醫(yī)生以較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務(wù)，促進衛(wèi)生資源的合理使用，防止醫(yī)生提供過量服務(wù)，行政管理簡便，管理費用較低。 按病種支付 ?這種支付方式把醫(yī)療服務(wù)的全過程看成是一個計量單位和確定服務(wù)價格的標識。具體地說，就是根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度有無合并癥、并發(fā)癥分成不同的級別，對每一組級別都制定相應(yīng)的價格標準，按這種費用標準對該組某級疾病的治療全過程，保險機構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費用。 按病種支付 ?實際上就是按醫(yī)生所診斷的住院病人進行定額付費。設(shè)計該方案的目的是通過統(tǒng)一的疾病分類定額支付辦法，達到醫(yī)療資源利用的標準化。這種方式使醫(yī)療保險費用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實際花費的醫(yī)療費用無關(guān)。 支付方式 費用控制 服務(wù)質(zhì)量 管理 按服務(wù)項目付費 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按病種分類支付 好 良 難管理 不同付費方式比較 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來 ?基本思想 ? 要保證醫(yī)療保險系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，約定醫(yī)療單位（供方）起著至關(guān)重要的作用，因此，需要建立一種機制，將約定醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來。 ? 要達到以上目的，設(shè)想：有時結(jié)余時，其中的大部分用于獎勵遵守合同的醫(yī)院；發(fā)生赤字時，違反醫(yī)療保險合同的醫(yī)院要分擔(dān)一部分費用。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來 ? 操作要點 ? 首先，用下式計算整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的運營結(jié)果 ? X=保險費 管理費 風(fēng)險金 償付費用 個人賬戶資金 ? 其中，保險費為當年收取的總的保險費；管理費為保險費的一定比例；償付費用是醫(yī)療保險管理機構(gòu)當年付給醫(yī)院的總費用（不包括從個人賬戶償付給醫(yī)院的費用）；個人賬戶資金是當年劃撥到個人賬戶的全部資金。 ? X0意味著整個醫(yī)療保險系統(tǒng)當年發(fā)生了赤字， X0則意味著當年有結(jié)余。 ? 醫(yī)療保險營運結(jié)果的處理 ? 處理醫(yī)療保險營運結(jié)果的目的是將約定醫(yī)療單位的利益與醫(yī)療保險管理機構(gòu)的利益聯(lián)系起來，共同搞好醫(yī)療保險事業(yè)。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來 ?具體分兩步進行 ? 第一步，確定有結(jié)余時的獎勵比例和發(fā)生赤字時的分擔(dān)比例。 ? 有結(jié)余（ X0）時，結(jié)余部分的 60%用于獎勵遵守醫(yī)療保險合同的醫(yī)院， 40%劃入風(fēng)險儲備金；發(fā)生赤字（ X0）時，赤字部分的 40%由違反合同的醫(yī)院分攤， 60%從風(fēng)險儲備金中支出。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟利益與醫(yī)療保險的運營結(jié)果聯(lián)系起來 ? 第二步，確定醫(yī)療單位（ A）應(yīng)分享的獎金或分攤的費用。 ? 有結(jié)余 (X0)，且約定醫(yī)療單位（ A）沒有違反醫(yī)療保險合同時，約定醫(yī)療單位 A應(yīng)分享的獎金為 Y： ? Y=60%? 償付給醫(yī)院 A的費用 ?X ? 償付給所有遵守合同醫(yī)院的費用 ? 發(fā)生赤字（ X0），且約定醫(yī)療單位（ A）違反了醫(yī)療保險合同時，約定醫(yī)療單位（ A）應(yīng)分攤的費用為 Z ? Z=40%? 償付給醫(yī)院 A的費用 ?X ? 償付給所有違反合同醫(yī)院的費用 小結(jié) ? 醫(yī)療費用的調(diào)控機制必須通過經(jīng)濟杠桿來實現(xiàn)，特別是對于醫(yī)療保險機構(gòu)的約定醫(yī)療單位來說，如果不將醫(yī)療保險的營運結(jié)果與其自身的經(jīng)濟利益聯(lián)系起來，則醫(yī)院很難有“參與管理醫(yī)療消費的責(zé)任感”。 ? 關(guān)于醫(yī)療保險營運結(jié)果的處理，提出結(jié)余時結(jié)余的60%用于獎勵遵守合同的醫(yī)院，虧損時，虧損部分的 40%由違反合同的醫(yī)院分攤。結(jié)余時大部分獎勵給醫(yī)院，虧損使醫(yī)院治分攤較小部分的費用，目的在于提高醫(yī)院參與醫(yī)療保險管理的積極性。 ? 提出結(jié)余部分的一定比例劃入風(fēng)險儲備金，虧損部分的一定比例在風(fēng)險儲備金中開支的思想是風(fēng)險儲備金的定義更加明確。 我們的聯(lián)系方式 齊瑞娟 李怡然 濮娜