【正文】 逐年減少。為了生存，以非營(yíng)利名義存在的醫(yī)院，幾乎都變成了從藥品銷(xiāo)售中獲利的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，一方面享受免交稅費(fèi)，免交土地占用費(fèi)等優(yōu)惠政策；另一方面獲取藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)成為醫(yī)院利潤(rùn)的主要來(lái)源。在全國(guó)藥品銷(xiāo)售總額中，通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售的藥品占 80%以上，而發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)比例一般僅為 3%。我國(guó)近幾年在醫(yī)院的總收入中，藥費(fèi)收入占 60%左右，少數(shù)中小醫(yī)院高達(dá) 70%80%。 供方控制的政策建議 ?針對(duì)醫(yī)院費(fèi)用約束機(jī)制不健全的問(wèn)題，政府并沒(méi)有提出明確的解決方案和相關(guān)政策。我們認(rèn)為要想做好行之有效的供方控制，首先必須 改變醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式 ，其次要將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái) ，雙管齊下才能搞好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。 改“按服務(wù)項(xiàng)目支付”為“按人頭支付”或“按病種支付” ?按服務(wù)項(xiàng)目支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)量，對(duì)它們作出費(fèi)用補(bǔ)償?shù)霓k法。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)采用這種方法，也叫實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。 ?其缺點(diǎn)是由于醫(yī)院收入同提供醫(yī)療服務(wù)的多少有關(guān)，因而具有誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過(guò)渡醫(yī)療服務(wù)的傾向。醫(yī)院通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量獲取更多的費(fèi)用償付，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事后支付，使醫(yī)院與病人都不關(guān)心費(fèi)用問(wèn)題，甚至可能出現(xiàn)合伙欺騙保險(xiǎn)公司。作為第三方的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)的地位，它只能在事后對(duì)賬單進(jìn)行審查，難以有效地控制醫(yī)療費(fèi)有的浪費(fèi)。 按人頭支付 ?是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（如一年），根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付供方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）一筆固定的服務(wù)費(fèi)用。在此期間（一年），醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費(fèi)。這種方式實(shí)際上是一定時(shí)期、一定人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用包干制。 按人頭支付 ?按人頭支付的優(yōu)點(diǎn)是由于醫(yī)療費(fèi)用采取人頭包干的形式預(yù)先支付給了醫(yī)院，節(jié)余歸自己，超支自付，從而使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的成本節(jié)約機(jī)制，能自覺(jué)地采取控制費(fèi)用的措施，以期最大限度以降低發(fā)病率，從而減少費(fèi)用開(kāi)支；鼓勵(lì)醫(yī)生以較低的醫(yī)療成本為更多的病人服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理使用，防止醫(yī)生提供過(guò)量服務(wù)，行政管理簡(jiǎn)便，管理費(fèi)用較低。 按病種支付 ?這種支付方式把醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程看成是一個(gè)計(jì)量單位和確定服務(wù)價(jià)格的標(biāo)識(shí)。具體地說(shuō)，就是根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分成不同的級(jí)別，對(duì)每一組級(jí)別都制定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按這種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組某級(jí)疾病的治療全過(guò)程，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。 按病種支付 ?實(shí)際上就是按醫(yī)生所診斷的住院病人進(jìn)行定額付費(fèi)。設(shè)計(jì)該方案的目的是通過(guò)統(tǒng)一的疾病分類定額支付辦法，達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。這種方式使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與診斷的病種相關(guān)聯(lián)，而與病人實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)。 支付方式 費(fèi)用控制 服務(wù)質(zhì)量 管理 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) 很差 很好 非常難管理 按人頭支付 非常好 良 非常容易管理 按病種分類支付 好 良 難管理 不同付費(fèi)方式比較 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái) ?基本思想 ? 要保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，約定醫(yī)療單位（供方）起著至關(guān)重要的作用，因此，需要建立一種機(jī)制，將約定醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)。 ? 要達(dá)到以上目的，設(shè)想：有時(shí)結(jié)余時(shí)，其中的大部分用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的醫(yī)院；發(fā)生赤字時(shí)，違反醫(yī)療保險(xiǎn)合同的醫(yī)院要分擔(dān)一部分費(fèi)用。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái) ? 操作要點(diǎn) ? 首先，用下式計(jì)算整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果 ? X=保險(xiǎn)費(fèi) 管理費(fèi) 風(fēng)險(xiǎn)金 償付費(fèi)用 個(gè)人賬戶資金 ? 其中，保險(xiǎn)費(fèi)為當(dāng)年收取的總的保險(xiǎn)費(fèi)；管理費(fèi)為保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例；償付費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)當(dāng)年付給醫(yī)院的總費(fèi)用（不包括從個(gè)人賬戶償付給醫(yī)院的費(fèi)用）；個(gè)人賬戶資金是當(dāng)年劃撥到個(gè)人賬戶的全部資金。 ? X0意味著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)當(dāng)年發(fā)生了赤字， X0則意味著當(dāng)年有結(jié)余。 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的處理 ? 處理醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的目的是將約定醫(yī)療單位的利益與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)系起來(lái)，共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái) ?具體分兩步進(jìn)行 ? 第一步，確定有結(jié)余時(shí)的獎(jiǎng)勵(lì)比例和發(fā)生赤字時(shí)的分擔(dān)比例。 ? 有結(jié)余（ X0）時(shí)，結(jié)余部分的 60%用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)合同的醫(yī)院， 40%劃入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金；發(fā)生赤字（ X0）時(shí)，赤字部分的 40%由違反合同的醫(yī)院分?jǐn)偅?60%從風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中支出。 將醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)利益與醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)結(jié)果聯(lián)系起來(lái) ? 第二步，確定醫(yī)療單位（ A）應(yīng)分享的獎(jiǎng)金或分?jǐn)偟馁M(fèi)用。 ? 有結(jié)余 (X0)，且約定醫(yī)療單位（ A）沒(méi)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)，約定醫(yī)療單位 A應(yīng)分享的獎(jiǎng)金為 Y： ? Y=60%? 償付給醫(yī)院 A的費(fèi)用 ?X ? 償付給所有遵守合同醫(yī)院的費(fèi)用 ? 發(fā)生赤字（ X0），且約定醫(yī)療單位（ A）違反了醫(yī)療保險(xiǎn)合同時(shí)，約定醫(yī)療單位（ A）應(yīng)分?jǐn)偟馁M(fèi)用為 Z ? Z=40%? 償付給醫(yī)院 A的費(fèi)用 ?X ? 償付給所有違反合同醫(yī)院的費(fèi)用 小結(jié) ? 醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控機(jī)制必須通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿來(lái)實(shí)現(xiàn)，特別是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的約定醫(yī)療單位來(lái)說(shuō)，如果不將醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)運(yùn)結(jié)果與其自身的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來(lái)，則醫(yī)院很難有“參與管理醫(yī)療消費(fèi)的責(zé)任感”。 ? 關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)營(yíng)運(yùn)結(jié)果的處理，提出結(jié)余時(shí)結(jié)余的60%用于獎(jiǎng)勵(lì)遵守合同的醫(yī)院，虧損時(shí)，虧損部分的 40%由違反合同的醫(yī)院分?jǐn)?。結(jié)余時(shí)大部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，虧損使醫(yī)院治分?jǐn)傒^小部分的費(fèi)用，目的在于提高醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理的積極性。 ? 提出結(jié)余部分的一定比例劃入風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，虧損部分的一定比例在風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金中開(kāi)支的思想是風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的定義更加明確。 我們的聯(lián)系方式 齊瑞娟 李怡然 濮娜