【導(dǎo)讀】項，并做出給付或不給付保險金決定的處理行為。保險金給付的確定性，即在保險合同訂立時，保險。金的給付已經(jīng)明確約定；實際經(jīng)濟損失的問題；不適用比例分攤原則，即壽險投保人就同一被保險。金，不存在各保險公司按一定比例分攤損失；不適用代位追償原則，即當被保險人因受第三者傷。保險金后，不能向第三者代位追償；保險人不承擔被保險人或受益人為防止或減少損失

　　

【正文】 28 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 本賠案信息及時給出理算結(jié)果。 ? 對于 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中的理算參數(shù)，應(yīng)由專門的核賠專員進行設(shè)定。沒有核賠專員的批準，理算給付人員無權(quán)進行修改。 ? 對于客戶要求查看理算計算過程的，理算給付崗應(yīng)通過 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 打印壽險理賠計算說明書，說明計算依據(jù)明細、計算公式和計算結(jié)果，并簽 字確認。 ? 理算給付崗應(yīng)對 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 計算過程和理算結(jié)果進行審核，并在系統(tǒng)中進行確認或在計算說明書簽字確認。 ? 理算給付崗從理賠審核崗處獲取理賠流轉(zhuǎn)表，更新賠案狀態(tài)和審核時間。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進入最后的審批階段。 高 兩核中心－理算給付崗 通融計算 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 ? 對于案情特殊、責任不明確但具有重大社會影響的疑難案件，符合公司規(guī)定的通融原則的可申請通融處理。通融處理的案件 主要包括以下幾種： ? 公司在展業(yè)、服務(wù)方面存在不足或在條款解釋方面無充分理由拒賠，客戶一旦提出訴訟，公司無望勝訴的； ? 給付后確實能鞏固和促進業(yè)務(wù)發(fā)展，且不會產(chǎn)生連鎖反高 兩核中心－理賠審核崗 交叉審核 3 通融賠付 申請 4 29 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 應(yīng)，造成工作被動的； ? 給付后不會造成不當?shù)美?，引發(fā)道德風險的。 ? 理賠審核崗應(yīng)根據(jù)調(diào)查人員的調(diào)查結(jié)果或由于條款、簽約過程中存在缺陷而提出通融申請；或由于業(yè)務(wù)發(fā)展需要由業(yè)務(wù)部門提出通融申請，理賠審核崗加以確認，在系統(tǒng)中填制 人身險業(yè)務(wù)通融給付、拒賠案件審批表 ，詳細說明通融理由、通融處理方法以及擬通融給付比例，并按照公司規(guī)定的程序，在規(guī)定的權(quán)限內(nèi)進行逐級 審核。 ? 理賠審核崗應(yīng)在通融審批表后附上相關(guān)的調(diào)查報告和賠案單證，交核賠專員在權(quán)限內(nèi)進行審核，權(quán)限外上報上級兩核中心。 ? 理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中的理算階段注明“通融賠付”，系統(tǒng)應(yīng)具有自動預(yù)警提示功能，即能自動生成電子郵件，提示通知核賠專員對通融賠付進行審核。 ? 核賠專員應(yīng)在收到系統(tǒng)提示后，及時對通融賠付進行會審，并給出書面審核意見，在審批表上簽字確認，并在系統(tǒng)中進行確認。 ? 對超過分支機構(gòu)審批權(quán)限的通融賠案，應(yīng)有核賠專員通過 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 上 報上級兩核中心進行審核 。 高 兩核中心－核賠專員 ? 相應(yīng)權(quán)限的核賠專員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中確認通融賠付的賠付比率。比率一經(jīng)確認，除非經(jīng)過相應(yīng)權(quán)限核賠人員的批準，其他核賠人員無權(quán)修改。 ? 理算給付崗根據(jù)審批表的審核意見和 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中的通融高 兩核中心－理算給付崗 會審 5 計算通融 賠付金 6 30 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 給付比率，在系統(tǒng)中對賠付金額進行計算。 ? 理算給付崗應(yīng)對計算結(jié)果，及系統(tǒng)生成的理賠計算說明書進行審核與確認，并打印計算說明書，進行簽認。 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 自動將賠案狀態(tài)更新為“理算通過”，并進入審批階段。 審核 主要步驟 描述 職能 ? 所有同賠案有關(guān)的申請材料、調(diào)查報告、理賠計算書和管理層審批表等應(yīng)放在一個檔案袋中進行集中歸檔，并附有 賠案要件明細表 以供核對。 ? 理賠審核崗對上述材料進行審核，主要包括以下內(nèi)容 （詳見《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ： ? 保險合同是否有效 ? 據(jù)以認定保險責任的單證材料是否齊全和有效 ? 被保險人及受益人詳細信息 ? 保險事故的原因及性質(zhì) ? 調(diào)查報告和保險責任認定的合理性 ? 理賠計算的準確性 ? 理賠審核權(quán)限有效性，確定是否須上報上級兩核中心等 ? 理賠審核崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中對理賠案件進行全面審核，根 據(jù)審核結(jié)果在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細說明出險原因、保單狀況、理算過程、給付意見等，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進行審核確認。 高 兩核中心－理賠審核崗 審批 7 賠案要件明細表 – 參見 322 理賠審核結(jié)論 – 參見 323 人身險業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表 – 參見 324 31 主要步驟 描述 職能 ? 理賠審核結(jié)論 實行雙人交叉復(fù)核，復(fù)核人應(yīng)給出書面復(fù)核意見，并簽字確認。 ? 對超過審核權(quán)限的賠案，理賠審核崗在審核確認后，應(yīng)在 人身險業(yè)務(wù)超權(quán)限理賠案件審批表 上簽署審核意見，交核賠專員審批。 ? 核賠專員對案件進行審核，在理賠審核結(jié)論和超權(quán)限理賠案件審批表中給出書面的審核意見，并確認，同時在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中進行審核確認。 ? 理賠計算一經(jīng)審核確認，即在系統(tǒng)中進行鎖定，沒有合理授權(quán)不得隨意修改。 ? 如對上述審核內(nèi)容存在不同意 見的，理賠審核崗或核賠專員可以要求重新調(diào)查或理算，由理賠審核崗或核賠專員在系統(tǒng)中選擇“重新計算”。 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動生成電子郵件通知相關(guān)的調(diào)查人員和理算人員對賠案進行重新調(diào)查和計算。 ? 經(jīng)過審核確認的賠案，系統(tǒng)自動將其狀態(tài)更新為“審核通過”。 ? 對超過本級兩核中心審核權(quán)限的賠案，應(yīng)通過系統(tǒng)提示“超限上報”上級兩核中心審核備案。 ? 上級兩核中心應(yīng)及時給出審核意見， 并在系統(tǒng)中確認 。 ? 呈報機構(gòu)應(yīng)嚴格遵照上級管理公司的審核意見對案件進行處理。如認為難以執(zhí)行，則可以通過復(fù)議程序向上級公司提出復(fù)議。 中 兩核中心－理賠審核崗 上級兩核中心 系統(tǒng)更新 審核備案 8 32 主要步驟 描述 風險初級評級 職能 ? 審核后，如確認為拒賠，則應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中打印 理賠決定通知書 (拒賠 )；如審核后確認為賠付（包括通融賠付），則在核對受益人情況后，打印 理賠領(lǐng)款通知書 ，一式兩份，一份交理賠申請人，另一份與應(yīng)退還申請人的單證材料一起轉(zhuǎn)交至理賠柜面出納。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)設(shè)定理賠通知書只能打印一次，如 沒有公司規(guī)定的管理層審批意見和系統(tǒng)修改授權(quán)，理賠人員無法對理賠通知書和有關(guān)的領(lǐng)款收據(jù)進行重復(fù)打印。 高 兩核中心－理賠審核崗 ? 核賠專員對審核權(quán)限范圍內(nèi)的理賠通知書和理賠審核結(jié)論進行核對和確認。審批后的理賠領(lǐng)款通知書一式兩份，一份交理賠申請人，另一份與應(yīng)退還申請人的單證材料一起轉(zhuǎn)交至業(yè)務(wù)出納。 ? 如為拒賠，理核賠專員審批賠決定通知書 (拒賠 )后，一式兩份，一份交理賠申請人，另一份交兩核中心檔案員整理歸檔。 高 兩核中心－核賠專員 ? 相應(yīng)權(quán)限的理賠審核崗根據(jù)賠案審核結(jié)果 ，在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中自動將賠案狀態(tài)更新為“復(fù)核通過”，進入實際給付階段。 中 兩核中心－理賠審核崗 打印理賠 通知書 9 審核 10 系統(tǒng)更新 11 理賠決定通知書（拒賠） – 參見 3110 理賠領(lǐng)款通知書 – 系統(tǒng)格式 33 3 付款與結(jié)案 流程圖 兩核中心 兩核中心 共享服務(wù)－財務(wù)中心 理算給付崗 理賠審核崗 核賠專員 業(yè)務(wù)會計 確認領(lǐng)款人 付款入賬 匯總分析 通融賠付 通過 不通過 通過 不通過 通過 通過 不通過 不通過 驗證領(lǐng)款人資格 1 審核 3 核實保單情況 2 發(fā)出領(lǐng)款收據(jù) 4 審核 3 確認付款 5 審核 8 回訪審核 6 入賬 7 結(jié)案處理 9 賠案統(tǒng)計 10 審核 11 提取準備金 12 匯總分析 13 編制管理報告 14 一般賠付 34 管理方法 管理原則 ? 應(yīng)對領(lǐng)款人的資格和申領(lǐng)證明等材料進行詳細審核，以確認付款對象的合法性。 ? 在結(jié)案 前，應(yīng)按照公司內(nèi)部審核權(quán)限規(guī)定，對整個賠案進行詳細審核和確認，并由審核人在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進行審批。 ? 檔案管理人員應(yīng)及時將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序進行整理裝訂，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進行歸檔管理。 ? 兩核中心應(yīng)定期統(tǒng)計未決賠案的保險金額，并通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)告知財務(wù)中心，以提高財務(wù)中心計提賠付準備金的合理性和準確性。 管理部門 兩核中心、共享服務(wù)－財務(wù)中心 管理文件 付款與結(jié)案流程主要包括以下文件： 文件名稱 相關(guān)流程 填制人 復(fù)核人 參考編號 理賠決定通知書 (通融 ) 核實保單情況 理算給付崗 理 算給付崗交叉審核 附件 領(lǐng)款收據(jù) 發(fā)出領(lǐng)款收據(jù) 理算給付崗 理算給付崗交叉審核 332 理賠給付批單 結(jié)案處理 理賠審核崗 核賠專員 333 退件報案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 不予立案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 未決賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 通融賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 拒賠案件統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 訴訟賠案統(tǒng)計報告 賠案統(tǒng)計 理 賠審核崗 核賠專員 附件 理賠黑名單 賠案統(tǒng)計 理賠審核崗 核賠專員 附件 理賠業(yè)務(wù)分析報告 編制管理報告 核賠專員 公司管理層 附件 35 流程描述 確認領(lǐng)款人 主要步驟 描述 風險初步評級 職能 ? 理算給付崗根據(jù) 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中的保單信息和理賠信息，對領(lǐng)款人的身份資質(zhì)進行審核，核對領(lǐng)款人的身份證明和領(lǐng)款通知書。 ? 如確有特殊原因，領(lǐng)款人無法親自領(lǐng)款的，理算給付崗應(yīng)嚴格審核由領(lǐng)款人和代理人簽字認可、授權(quán)明確的領(lǐng)款委托書，以及雙方的身份證明。 高 兩核中心－理算給付崗 ? 一般案件： ? 理算給付崗審核與賠案相關(guān)的保單情況，并對 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中涉及該賠案的信息記錄的準確性和合理性進行確認。 ? 如保險合同受益人或法定繼承人為數(shù)人，則理算給付崗在獲取全部受益人或法定繼承人對其相應(yīng)份額的保險金簽字認可后，方可確認給付。如保單未指定受益人，且被保險人的法定繼承人為二人以上的，理算給付崗在法定繼承人商定