【正文】 乘之，而為此諸證，經(jīng)曰邪入于陰則痹，正謂此也，是以治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍??！睆难a(bǔ)陰入手，用“三氣飲”治之。由此可見(jiàn)，腰椎間盤(pán)突出癥的病變?cè)谟跉庋蛞旱奶搶?shí)變化。 痰濕、瘀血、痰 瘀互結(jié)是腰椎間盤(pán)突出癥的致病因子 痰瘀是津血所化。張景岳在《雜證謨》中論說(shuō)“痰涎本皆氣，若化失其正，則臟腑病，津液敗而氣血即成痰涎”，又說(shuō)“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化也?！眹?guó)醫(yī)大師周仲英更是認(rèn)為“氣血津液運(yùn)行障礙是痰瘀生成的基礎(chǔ)，氣病失運(yùn)，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀乃生”。痰瘀一旦形成，又會(huì)成為致病因子。成都中醫(yī)學(xué)院戴云波老中醫(yī)說(shuō)“慢性頑痹，形成的另一個(gè)原因則常常是因陽(yáng)虛推動(dòng)無(wú)力，使已痹而不暢的氣血進(jìn)一步瘀滯而產(chǎn)生‘瘀血’，陽(yáng)虛水濕停滯而為‘痰濕’?！鲅ⅰ禎瘛催^(guò)來(lái)又進(jìn)一步加重病情。人們常常忽視了對(duì) 瘀血、痰濕的辨證和治療，這應(yīng)當(dāng)說(shuō)是形成慢性頑痹的另一個(gè)原因。⑵”痰、瘀既可單獨(dú)致病，又往往互結(jié)為患。 瘀血、痰濁均為有形之邪，停滯在臟腑經(jīng)絡(luò)組織之中，阻滯氣機(jī)會(huì)影響血之正常運(yùn)行，阻礙津液之輸布、排泄。故瘀可生痰，痰可生瘀，二者互為因果。正如朱丹溪所言“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”。 《痰瘀相關(guān)論》的作者董漢良先生 26 認(rèn)為疼痛難愈、痰核腫塊、局部感覺(jué)異常、炎性滲出物等是痰瘀致病的臨床常見(jiàn)癥狀，而這些癥狀也正是腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)癥狀。臨床上使用活血化瘀、利水消腫的藥物能夠迅速消除脊神經(jīng)根周?chē)浗M織的充血水 腫病變，有效改善臨床癥狀、解除疼痛，已成為中西醫(yī)家所共識(shí)。 2 腰椎間盤(pán)突出癥的辨證論治 從氣血津液論治腰椎間盤(pán)突出癥，就是以氣血津液的虛實(shí)變化及其病理產(chǎn)物致病為綱，以寒熱兼雜為目來(lái)進(jìn)行辨證論治，突破了傳統(tǒng)從風(fēng)寒濕邪病因入手治痹的局限，抓住了病變根本，使辨證有據(jù)可依。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為以下證型。 氣血瘀滯證：⑴氣滯血瘀型：多有明顯外傷史，傷后即感腰部不能活動(dòng)，疼痛難忍，多有固定壓痛點(diǎn)，并向下肢放射，咳嗽時(shí)癥狀加重，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦數(shù)。治以行氣活血，化瘀止痛。偏于氣滯或體壯新發(fā)者，方用石氏理氣固 腰湯加減。藥用青陳皮、香附、川楝子、元胡、當(dāng)歸、丹參、桃仁、桑寄生、狗脊、白芥子、制川烏等；偏于血瘀或疼痛日久者，方用《醫(yī)林改錯(cuò)》身痛逐瘀湯加減。藥用秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、 羌活、沒(méi)藥、當(dāng)歸、 靈脂、香附、牛膝、地龍等。⑵寒凝血瘀型：腰腿部劇烈疼痛， 畏寒面青，患肢特別怕冷或不溫，常需加衣蓋被，苔白或滑膩或暗紅，脈緊。治宜驅(qū)風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛。方用《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯合 《醫(yī)林改錯(cuò)》 補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用麻黃、附子、細(xì)辛、黃芪、地龍、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等。 ⑶ 瘀積化熱型：癥見(jiàn)下肢疼痛，局部皮膚發(fā) 熱，舌質(zhì)紅絳或紫暗，脈細(xì)數(shù)。治宜清熱涼血，化瘀止痛。方用涼血化瘀飲加減。藥用玄參、生地、丹皮、赤芍、鱉甲、穿山甲、黃柏、川楝子、元胡、地龍等。⑷ 氣虛血瘀型：以腰腿痛為主要癥狀，常見(jiàn)于年老體弱或勞役傷身者，或見(jiàn)身倦無(wú)力，少氣懶言，或見(jiàn)面色淡白或晦滯，或舌淡暗或有瘀斑，脈象沉澀。治宜益氣和營(yíng)，化瘀止痛。方用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》健運(yùn)湯加減。藥用黃芪、黨參、當(dāng)歸、知母、麥冬、乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)等。 津液失常證：⑴寒濕著腰型：多無(wú)明顯外傷史，多說(shuō)不出發(fā)病原因， 27 系逐漸感到腰腿部重著疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，漸漸加重，遇天 氣變化，癥狀加重，苔白膩，脈沉緩。方用《金匱要略》腎著湯合《千金要方》獨(dú)活寄生湯加減。藥用獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃、干姜、白術(shù)等。⑵痰飲流注型：多有反復(fù)發(fā)作史，腰腿疼痛劇烈，或伴肢重，或見(jiàn)痹軟乏力，或 見(jiàn)眩暈泛惡，或胸悶，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩或沉細(xì)。方用石氏逐痰通絡(luò)湯加減。藥用牛蒡子、僵蠶、金雀根、膽南星、澤漆、白芥子、地龍、丹參、當(dāng)歸、牛膝、甘草等。⑶津血虧虛型：多見(jiàn)于形體消瘦之人，腰腿疼痛，時(shí)輕時(shí)重，或見(jiàn)皮膚干燥，毛發(fā)枯燥，爪甲不榮， 口舌津枯，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)弱。治宜滋陰養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方用《景岳全書(shū)》三氣飲加減。藥用 當(dāng)歸、枸杞、杜仲、熟地、牛膝、茯苓、芍藥、肉桂、北細(xì)辛、白芷、甘草、附子等。 痰瘀互結(jié)證：臨床可見(jiàn)肢體麻木沉重，酸痛無(wú)力，甚則肌肉萎縮，舌質(zhì)紫暗等。治以化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。方用 《壽世保元》雙合湯加減。 藥用當(dāng)歸、川芎、生地黃、青陳皮、半夏、枳殼、桃仁、紅花、白芥子、膽南星、雞血藤、制馬錢(qián)子、威靈仙、甘草等。 腎精虧虛證：多由腰部傷損后治療不及時(shí)、不徹底，導(dǎo)致癥情纏綿，腰腿痛反復(fù)發(fā)作，即所謂“久病及腎是也”。石氏傷 科石筱山先生說(shuō)“腰為腎之府，是精氣所藏的地方。假如久病使腎之精氣虧虛，失其所藏之本，便會(huì)產(chǎn)生腰痛之疾。⑶”治宜益腎健腰，和絡(luò)息痛。方用石氏益腎健腰湯加減。藥用 生熟地、杜仲、菟絲子、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、山萸肉、獨(dú)活、桑寄生、當(dāng)歸、肉蓯蓉、青陳皮等。 28 淺談腰背痛的診斷與鑒別 縣中醫(yī)院 熊恩遠(yuǎn) 腰背痛是臨床上比較常見(jiàn)的多發(fā)病癥，其原因復(fù)雜、診斷困難，故素有“病人腰痛、醫(yī)生頭痛”之稱(chēng)，其實(shí)腰背痛是有一定規(guī)律的，只要熟悉這些規(guī)律，絕大多數(shù)腰背痛病癥是可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，詳細(xì)檢查，可獲得明確診斷。下面綜合個(gè)人對(duì) 腰背痛診斷的粗淺認(rèn)識(shí)。 （一）腰背痛大體可分為以下三大類(lèi) 功能性腰背痛，腰背部本身并無(wú)器質(zhì)性改變，疼痛是由于脊椎或肌肉功能絮亂所致。如兩側(cè)肢體不等稱(chēng)，骨盆傾斜，腰背部肌肉用力不均、受風(fēng)寒、風(fēng)濕、持久疲勞均會(huì)引起腰背病。 反射性腰背痛，是由于某一臟器感覺(jué)纖維與一定的皮膚區(qū)的感覺(jué)纖維都進(jìn)入相同的脊髓節(jié)段，即受同一脊髓節(jié)段的支配。當(dāng)某一臟器發(fā)生病變時(shí)即會(huì)通過(guò)神經(jīng)反射引起體表相應(yīng)區(qū)域感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，有時(shí)甚至可以引起該區(qū)肌肉的痙攣，如膽囊結(jié)石膽囊炎可放射右背肩胛痛，胃病可放射背心痛，泌尿系結(jié)石腰背痛，有明顯叩 擊痛，放射陰部，伴有尿頻尿急、尿痛、血尿。子宮及附件病變可伴有下腰部疼痛等現(xiàn)象。 器質(zhì)性腰背痛，其原因由于是有脊椎肌肉或韌帶等器質(zhì)性病變所致。上述兩類(lèi)腰背痛其原因不在于脊椎及椎旁軟組織本身，只有第三類(lèi)腰背痛是局部原因所致，故診斷腰背痛時(shí)，應(yīng)排除功能性及反射性腰背痛，而后對(duì)器質(zhì)性腰背再作進(jìn)一步診斷。其如何鑒別腰背痛類(lèi)別如下： 腰背痛綜合考慮鑒別表 功能性腰背痛特點(diǎn) 反射性腰背痛特點(diǎn) 器質(zhì)性腰背痛特點(diǎn) 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)較輕，時(shí)發(fā)時(shí)止，病情變化與勞累、氣候有明顯關(guān)系，休息時(shí)減輕腰背疼痛的發(fā)生及輕 重變化與某臟器疾病有明顯關(guān)系。 疼痛部位明確固定。 29 或消失。 疼痛范圍 疼痛范圍較廣泛，但無(wú)明確重點(diǎn)部位。 疼痛部位一般無(wú)壓痛，多數(shù)壓迫局部疼痛反而減輕 疼痛部位有壓痛，或脹痛，膿腫、瘺管，導(dǎo)致病理改變 疼痛局部反應(yīng) 疼痛部位無(wú)明顯壓痛，相反按摩后多能減輕或消失癥狀。 壓迫內(nèi)臟病變處，可引起腰背痛加重 腰背部肌肉痙攣 疼痛與器質(zhì)性改變 疼痛部位局部檢查無(wú)器質(zhì)性病變 疼痛局部檢查，無(wú)器質(zhì)病變。 脊椎活動(dòng)受限 脊椎變化 脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)不受限 脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)不受限。 脊椎可能有畸形 物理檢查 X 線(xiàn)、 CT 檢查、 脊椎無(wú)特殊改變 X線(xiàn)、 CT檢查、脊椎無(wú)特殊改變。 X線(xiàn)、 CT 檢查可能發(fā)現(xiàn)脊椎病變。 （二）鑒別脊椎或椎旁軟組織病變 （ 1）病變?cè)诩棺档奶攸c(diǎn) 脊椎生理彎曲有異常，可能有角狀后凸，弓形后凸畸形等； 脊椎僵硬，活動(dòng)受限； 腰背肌痙攣； 如病變累及脊髓及神經(jīng)根，可有相應(yīng)脊髓神經(jīng)癥狀； X 線(xiàn)或 CT 檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎有病變。 （ 2）病變?cè)谧蹬攒浗M織的特點(diǎn) 脊椎生理彎曲正常或有姿勢(shì)性改變，但無(wú)后凸成角等畸形； 脊椎活動(dòng)多無(wú)明顯受阻或僅有部分活動(dòng)受限，棘上棘間韌帶損傷，僅屈曲活動(dòng)受限，伸直及側(cè)屈活 動(dòng)不受限。 可能有放射痛，但多至臂部而止，一般不放散至腿部，無(wú)脊髓及神經(jīng)根癥狀。 30 X 線(xiàn)或 CT 檢查無(wú)病變，脊椎造影椎管內(nèi)無(wú)異常。 （三）鑒別性質(zhì)，明確病因 明確腰背痛的具體病因，椎旁軟組織病變，原因比較單純，常見(jiàn)者不外乎腰肌纖維組織、腰肌勞損、急性腰扭傷或陳舊性韌帶損傷等，診斷并不難。但脊椎病變?cè)蜉^多，鑒別比較復(fù)雜，通?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面作臨床參考。 根據(jù)年齡考慮 ①青壯年者，多考慮腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂突出癥，類(lèi)風(fēng)濕性脊柱炎、脊柱結(jié)核及脊柱骨軟骨炎。 ②老年者多考慮骨質(zhì)增生退變，脊椎炎，骨質(zhì)疏松癥， 腰椎管狹窄及轉(zhuǎn)移癌。 根據(jù)病史考慮 ①有外傷史者，脊椎有壓縮性骨折，應(yīng)考慮腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂證。 ②有結(jié)核病史，應(yīng)多考慮脊椎結(jié)核。 ③有惡性腫瘤病史者，如肺癌、腎癌、乳腺癌及前列腺癌等應(yīng)多考慮脊椎轉(zhuǎn)移。 ④有發(fā)燒及多次發(fā)關(guān)節(jié)疼痛病史者，應(yīng)多考慮中樞型類(lèi)風(fēng)濕病。 根據(jù)勞動(dòng)工種，生活習(xí)慣考慮 ①長(zhǎng)期從事屈腰勞動(dòng)、久坐工種，如坐辦公室、司機(jī)、縫紉工、石木裝修工、電焊工等及長(zhǎng)時(shí)間打電腦、上網(wǎng)、玩撲克、麻將等，由于腰部長(zhǎng)時(shí)受壓受累，多考慮腰椎間盤(pán)膨出癥。 ②不愛(ài)活動(dòng)、缺少鍛煉、喜歡睡懶覺(jué)的人容易發(fā)生功能性腰背 痛。 根據(jù)疼痛性質(zhì)考慮 ①脊椎病變所致的腰背痛與脊椎活動(dòng)有關(guān)，當(dāng)脊椎活動(dòng)時(shí)，可誘發(fā)疼痛，或使疼痛加重。 ②如脊椎病變累及神經(jīng)根，可引起放射性疼痛，如咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。 ③惡性腫痛或結(jié)核引起的脊椎病變，疼痛往往夜間加重。 ④類(lèi)風(fēng)濕脊椎類(lèi)所致的腰背痛，每于陰雨及寒冷時(shí)加重。 31 ⑤脊椎畸形如峽部裂、滑脫椎，可突然引起腰背痛，伴有放射性疼痛等神經(jīng)根癥狀。 根據(jù)局部體癥考慮 ①脊椎有角狀后突畸形者，多為椎體結(jié)核、椎體壓縮性骨折或椎體轉(zhuǎn)移癌。 ②脊椎弓形后突者，多為休門(mén)氏?。棺倒擒浌茄祝├夏旯琴|(zhì)疏松或中樞型類(lèi) 風(fēng)濕，小兒則常為佝僂病。 ③腰背部及腹臀部有冷膿腫或瘺孔者提示有脊椎結(jié)核。 ④骶尾椎有腫物膨出，提示有脊椎畸形，如脊椎裂。 ⑤有神經(jīng)根剌激癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者，說(shuō)明病變部位在椎管或神經(jīng)根管，如腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥，腰椎椎管狹窄或椎管內(nèi)腫瘤等。 根據(jù)物理輔助檢查考慮 ①脊椎 X 線(xiàn)攝片，可以明確脊椎病變的準(zhǔn)確部位和性質(zhì)，對(duì)診斷有十分重要意義，如脊椎結(jié)核脊椎骨折、脊椎轉(zhuǎn)移瘤等，多數(shù)是可以確認(rèn)的。 ② CT 及磁共振檢查比 X 線(xiàn)攝片更為精確，對(duì)于脊椎早期病變或輕微病變，可比 X線(xiàn)檢查提前早期診斷。 ③對(duì)于伴有脊髓及神 經(jīng)根癥狀的腰背痛，有的可以行椎管造影檢查，對(duì)于椎管占位病變及狹窄具有重要意見(jiàn)。 ④實(shí)驗(yàn)室對(duì)腰背痛的診斷有一定的幫助，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉測(cè)定對(duì)于鑒別炎癥與非炎性疾病，尿苯一周氏蛋白測(cè)定對(duì)診斷多發(fā)性骨髓瘤、血堿性磷酸測(cè)定對(duì)診斷脊椎骨轉(zhuǎn)移等均有意義，腦脊液檢查，有助于脊椎病變的診斷。 32 對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)與防治 縣中醫(yī)院 熊恩遠(yuǎn) 頸椎病是中老年人常見(jiàn)的多發(fā)?。唤陙?lái)發(fā)病率逐漸上升，發(fā)展至年輕化。此病是由于頸部受風(fēng)寒、濕、外傷、頸部疲勞、老化退變、工作長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，導(dǎo)致頸椎生理曲線(xiàn)改變，使頸椎間盤(pán)，關(guān)節(jié) 、韌帶等組織退行性改變，因而刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈和頸部交感神經(jīng)等組織所產(chǎn)生一系列癥狀影響廣泛的綜合癥，所以在臨床上稱(chēng)頸肩綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)有頭痛、頭昏、視力減退、耳鳴、惡心、頸項(xiàng)發(fā)僵疼痛，活動(dòng)受限，肩背沉重，變硬，上肢無(wú)力，手指麻木，也有些病人下肢不聽(tīng)使喚，有輕浮，腳不踏地的感覺(jué)。頸椎病的表現(xiàn)比較復(fù)雜，每個(gè)病人的病理改變差異和影響不同，不一定都出現(xiàn)所有的同樣癥狀。 頸椎病的致病因素 一、外因素作用 風(fēng)、寒、濕三邪因素：古人云：“百病從寒起”，根據(jù)中醫(yī)理論，“寒主凝滯”“寒主收引”即風(fēng)、寒、 濕侵犯頸部肌肉，使該局部肌肉痙攣血流凝滯，導(dǎo)致頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)不穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)單側(cè)頸肌肉痙攣時(shí)，使得頸椎肌肉、韌帶張力不均，關(guān)節(jié)受壓不等，促使病變發(fā)作。 頸椎疲勞受累因素 正常頸椎的負(fù)重及活動(dòng)是有一定限度的，它同機(jī)械一樣過(guò)分使用不加調(diào)節(jié)保養(yǎng)，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)變型損壞。所以對(duì)有的工作工種，生活上的不良習(xí)慣都是造成頸椎病發(fā)生的主要因素，例如坐辦公室、打字員、低頭作業(yè)人員、縫紉工、電焊工、裝修工及臥床高枕看書(shū)、看電視、夜以繼日地上網(wǎng)、玩撲克、麻將，頸椎長(zhǎng)時(shí)間受累，得不到調(diào)節(jié)，都是容易或過(guò)早發(fā)生頸椎病。 外傷因素 當(dāng)頭頸部碰震傷時(shí)，通過(guò)間、直接物理作用，最容易誘發(fā)頸椎病發(fā)生和復(fù)雜，有的可合并頸椎骨折、脫位嚴(yán)重并發(fā)癥。 二、內(nèi)因作用 代謝因素 33 正常人體的脊椎骨質(zhì)堅(jiān)硬，髓核含水分高，彈性好，纖維環(huán)堅(jiān)韌完整，有韌性，隨著年齡增長(zhǎng)韌性減退，含水量減少及各種原因造成人體代謝失常，使鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者容易造成頸椎病發(fā)生。 精神因素 經(jīng)常失眠，情緒不好的人，可加速加重頸椎病發(fā)生，當(dāng)頸椎病發(fā)生時(shí)，病人情緒不穩(wěn)，易激動(dòng)和發(fā)脾氣，使之頸椎病癥狀加重。 頸椎病的診斷分型 頸椎病臨床表現(xiàn)可分為頸型，神經(jīng)根型，椎動(dòng)脈型，交感 神經(jīng)型，脊髓型。 頸型：主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、脹麻、頸項(xiàng)活動(dòng)受限，肩背疼痛、板滯僵硬感。 神經(jīng)根型：以頸項(xiàng)肩臂疼痛為主，伴有針刺或觸電竄痛，頸項(xiàng)活動(dòng)受限，上肢