【正文】 患者的檢出與確診 ② 高血壓易患或高危人群的篩檢 ③ 對高血壓患者進(jìn)行積極的治療 ④ 強(qiáng)調(diào)藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)同步進(jìn)行 ⑤ 對高血壓易患或高危人群進(jìn)行針對性的干預(yù)和定期體檢 ⑥ 強(qiáng)調(diào)高血壓多因素的綜合干預(yù) 冠心病 （一）冠心病的分布 ：世界不同國家、不同地區(qū)之間 CHD 死亡率有較大的差異。國家間比較發(fā)現(xiàn)工業(yè)化國家的患 病率和死亡率比發(fā)展中國家要高。我國冠心病事件發(fā)病率和死亡率與國際相比屬較低水平，冠心病事件發(fā)病率和死亡率存在較明顯的地區(qū)差異。北方省份高于南方省份，發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)高于相對落后的內(nèi)地。城市缺血性心臟病的發(fā)病率和死亡率要高于農(nóng)村。 ： (1)季節(jié)性：由于冠心病的病理改變是一種長期的漸進(jìn)的過程，使得其本身的發(fā)生沒有明顯的時(shí)間或季節(jié)變化特征，但它的一種重要表現(xiàn)形式－急性心肌梗塞的發(fā)生多在冬春季，其原因還有待進(jìn)一步研究。 (2)長期趨勢：六十年代以來，世界各國 CHD 死亡率水平有所變化。一部分發(fā) 達(dá)國家 CHD 死亡率呈下降趨勢。同時(shí)，另一部分國家的發(fā)病和死亡情況表現(xiàn)為上升趨勢， ： (1)年齡： CHD發(fā)病率和死亡率隨年齡而上升，一般認(rèn)為男性年齡超過 40歲冠心病的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，大約每增長 10歲發(fā)病率上升一倍。女性的發(fā)病起始年齡比男性平均晚 10年，女性發(fā)生心肌梗死及猝死大約比男性晚 20 年。大約在 50 歲，絕經(jīng)期后發(fā)病率也隨年齡上升。 (2)性別：一般人群中，冠心病的患病率和死亡率男性高于女性，其差別隨著年齡的增長而逐漸減小，達(dá)到 85歲及以上時(shí)，兩性死亡率的差別就很小了。 (3)種族：，冠心病的死亡率白人男子與黑人男子、白人女子與黑人女子相似；黑人及白人的危險(xiǎn)因子相同。 (4)職業(yè)：一般情況下，腦力勞動(dòng)者冠心病患病率高于體力勞動(dòng)者。我國人群冠心病的分布情況與國外大致相同。 （二）冠心病的危險(xiǎn)因素研究 目前認(rèn)為全人群冠心病的主要危險(xiǎn)因素是高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、肥胖、缺少體力活動(dòng)、行為類型及家族史等，其中高血壓、高膽固醇血癥和吸煙被認(rèn)為是最重要的。 ：高血壓被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較血壓正常者明顯，且血壓水平越高動(dòng)脈硬化程度越重。血壓升高不僅加速了動(dòng)脈粥樣硬化，也加速了小動(dòng)脈硬化。 ：高血清總膽固醇已被證明是冠心病的危險(xiǎn)因素。在血清總膽固醇較低的東方人群中也是如此。 ：吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。吸煙引起 CHD 死亡率的增加主要是由于心肌梗塞和冠心病猝死。由吸煙引起的大動(dòng)脈的擴(kuò)展性和順應(yīng)性的降低可能在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中起一定作用。 ：糖尿病和糖耐量異常使心血管疾病的危險(xiǎn)性增加。高血壓、肥胖、胰島素抵抗、高胰島素血癥、高甘油三酯血癥、低 HDLC 經(jīng)常共同存在，這些因素均會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病或糖耐量異常是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ：經(jīng)過大量流行病學(xué)研究，目前認(rèn)為它是冠心病的危險(xiǎn)因素，主要是通過影響血壓和血清膽固醇水平。 ：現(xiàn)在有關(guān)運(yùn)動(dòng)與冠心病死亡關(guān)系的資料大多是觀察性研究，未能得出因果關(guān)系。體力活動(dòng)在心血管一級預(yù)防中的作用需要一些隨機(jī)對照研究，由于病人的依從性以及費(fèi)用等問題，迄今尚未開展過這樣的前瞻性試驗(yàn)。 ：初步研究結(jié)果提示，行為治療方法與標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)方法相結(jié)合可望明顯降低心 梗復(fù)發(fā)和病死率。 ：近幾年研究提出一些新的危險(xiǎn)因素如凝血危險(xiǎn)因子、高半胱氨酸、脂蛋白 (a)、致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白譜 (ALP)、左室肥厚等也對冠心病的發(fā)生起一定作用，但對這些因素的作用需作大規(guī)模的前瞻性研究以進(jìn)行進(jìn)一步的評價(jià)。 （三）冠心病的防治策略與措施 (1)全人群策略 冠心病防治工作的根本策略在于把重點(diǎn)工作放在人群防治措施上，并要從低年齡人群抓起，并且持之以恒。這種方法是以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段，適合于改變?nèi)巳褐械奈ｋU(xiǎn)因素，例如吸煙和不良飲食習(xí)慣 。 (2)高危人群策略 即通過某種手段查出具有高危因素的人群，對高危人群不僅要給予宣傳教育等健康指導(dǎo)，往往還必須配合治療工作。如早期檢出高血壓患者，并給予積極的治療與控制，進(jìn)而達(dá)到推遲和減少冠心病發(fā)病的可能。 冠心病死亡率的下降需要一級預(yù)防、二級預(yù)防和臨床治療三方面的通力合作同時(shí)，一級預(yù)防應(yīng)是防治的根本。 (1)一級預(yù)防：冠心病的一級預(yù)防主要是針對冠心病的病因通過采取綜合措施，使人群中的已存在的危險(xiǎn)因素水平不超過正常值上限，或疾病處于亞臨床階段而未發(fā)生明顯癥狀時(shí)，減緩病變進(jìn)展過 程，推遲或防止臨床癥狀的發(fā)生。 (2)二級預(yù)防：冠心病二級預(yù)防是指對于已經(jīng)患有冠心病的個(gè)體采取藥物或非藥物的治療措施，防止疾病加重或復(fù)發(fā)。 (3)三級預(yù)防：是指對患有急性心肌梗塞或嚴(yán)重心率失常的病人進(jìn)行搶救和治療。由于此時(shí)病變多數(shù)已經(jīng)比較嚴(yán)重，所以不僅難度大，而且費(fèi)用昂貴，是一種被動(dòng)措施。 (4)針對我國人群采取的具體防治措施主要包括： ① 治療和控制高血壓： ② 開展戒煙運(yùn)動(dòng)： ③ 檢測和控制血清膽固醇水平： ④ 開展適宜的體力活動(dòng)和體育鍛煉： ⑤ 在加強(qiáng)一級預(yù)防措施的基礎(chǔ)上加強(qiáng)二級 和三級預(yù)防。 ⑥ 加強(qiáng)監(jiān)測和預(yù)測，及時(shí)掌握疾病的變化情況，指導(dǎo)防治策略和措施的制訂。 腦血管疾病 （一）腦血管病的分類 按照世界衛(wèi)生組織國際疾病的分類編碼，腦血管病共分為九類，目前國內(nèi)外腦血管病研究多采用此分類。 在臨床實(shí)際工作中，腦血管病常指以腦卒中為主的疾病，后者又分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中兩大類。其中出血性腦卒中有腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血兩種類型；缺血性腦卒中主要指腦血栓和腦栓塞。 (二 )腦血管病的分布 (1)年齡分布：腦血管病具有明顯的年齡分布特點(diǎn)。腦血 管病的發(fā)病率和死亡率隨年齡增加而迅速上升，好發(fā)年齡在 50 歲及以上。我國腦卒中的平均發(fā)病年齡在 60 歲及以上，腦卒中的死亡率也表現(xiàn)了同樣的趨勢。 (2)性別分布：腦血管病的發(fā)病率和死亡率在兩性間不同。盡管男性發(fā)病率高于女性，但由于女性平均壽命長于男性，所以女性的腦卒中死亡率通常高于男性。然而我國男性腦卒中的發(fā)病率和死亡率都要顯著高于女性，死亡率的性比為 110，此差異值得重視。 (3)種族和民族：從種族分布上看，有色人種高于白色人種。我國漢族的發(fā)病率高于少數(shù)民族。 (4)其他：有研究結(jié)果報(bào)告，社會(huì)經(jīng)濟(jì) 地位及職業(yè)可能與腦血管病的分布有一定聯(lián)系。 腦血管病具有明顯的地區(qū)分布差異，這種分布差異不僅表現(xiàn)在世界各國間的發(fā)病率和死亡率不同，也表現(xiàn)在一個(gè)國家內(nèi)不同地區(qū)間的差異。 我國腦卒中發(fā)病率和死亡率的地區(qū)差異總的表現(xiàn)為 “北高南低 ”的特點(diǎn)，而且呈現(xiàn)由北而南、由高而低的地理梯度分布。 腦血管病的死亡率隨時(shí)間的推移發(fā)生變化。 （三）腦血管病的危險(xiǎn)因素 腦血管病已被證明是由多種危險(xiǎn)因素長期累積作用的結(jié)果。根據(jù)大量的流行病學(xué)研究結(jié)果，腦卒中的危險(xiǎn)因素可分為三類：一 類是不能改變和控制的因素，如年齡、性別、種族等；一類是可控制或改變的因素，如個(gè)體生活方式，吸煙，飲酒，飲食習(xí)慣等；第三類是機(jī)體與環(huán)境因素相結(jié)合，可調(diào)節(jié)或預(yù)防的，如高血壓。 ： (1)高血壓：高血壓是已被公認(rèn)的腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 (2)心臟?。盒呐K病（冠心病、風(fēng)心病、心律失常、左心室肥厚等）是公認(rèn)的腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。非瓣膜性心房顫動(dòng)好發(fā)于老年人，是腦卒中最重要的心源性危險(xiǎn)因素。 (3)短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）：短暫性腦缺血發(fā)作是由于微小栓子隨血流進(jìn)入較 小的動(dòng)脈，加上血壓變化、動(dòng)脈痙攣、血液粘稠度增高等因素引起的局部腦缺血癥狀。 (4)糖尿病和糖代謝異常：糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。病例對照研究和前瞻性流行病學(xué)研究都證實(shí)糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的相對危險(xiǎn)度為 － 。 (5)血膽固醇水平：研究證實(shí)，當(dāng)膽固醇水平超出正常范圍時(shí)，膽固醇水平與腦卒中有關(guān)。血清膽固醇的水平不同對發(fā)生的腦卒中類型影響不同。 1990 年美國對 35 萬人群的前瞻性群組研究結(jié)果表明，在血清膽固醇＜ mmol/L （ 160 mg/dl）者中，腦卒中的死亡危險(xiǎn)隨膽固醇水平的下降而增加，而在膽固醇 ≥（ 200mg/dl）者中，腦卒中的死亡危險(xiǎn)隨膽固醇水平的上升而增加，呈現(xiàn)出 U 字形的關(guān)系。 (6)吸煙和飲酒：有研究報(bào)告，吸煙是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，吸煙者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)是非吸煙者的近 2 倍，而且存在明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系，但許多的研究結(jié)論不一致。國內(nèi)研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與腦卒中有獨(dú)立的關(guān)聯(lián)。適度飲酒能降低心血管疾病和腦卒中的發(fā)病。酒精攝入與缺血性腦卒中的關(guān)系則呈 J型曲線，大量飲酒將增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 (7)生活方式因素 (超重、體力活動(dòng)、膳食等 )：除吸煙和飲酒外，其他生活方式亦可能影響腦卒中的發(fā)生。超重與高血壓、冠心病、高血糖均有獨(dú)立關(guān)聯(lián)，而這些又是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。 (8)血小板高聚集性：血小板高聚集性能促進(jìn)血栓形成，從而增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。 (9)其他因素：目前研究發(fā)現(xiàn)了一些新的腦卒中危險(xiǎn)因素如凝血因素、同型半胱胺酸等，但與腦卒中關(guān)系尚未得到確證。 ： 出血性腦卒中危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中略有不同，而腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素也不相同。 高血壓是腦出 血的最重要的危險(xiǎn)因素之一，治療高血壓能顯著降低腦出血的發(fā)生。與腦出血顯著相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素有前卒中、大量飲酒、可卡因、抗凝劑和溶血治療等。老年人還有一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素為淀粉樣血管病。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，低膽固醇水平是腦出血的危險(xiǎn)因素；吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最重要的危險(xiǎn)因素，戒煙能降低危險(xiǎn)但不能完全消除。 （四）防治策略和措施 (1)全人群策略：由于腦卒中是危險(xiǎn)因素長期累積作用的結(jié)果，因此，預(yù)防腦卒中應(yīng)從年輕時(shí)開始。即對全人群采取健康教育和健康促進(jìn)的手段，改變?nèi)巳旱牟涣忌钚袨榉绞?，從?達(dá)到預(yù)防的目的。 (2)高危人群策略：對于具有危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)在健康教育的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)檢出和指導(dǎo)，必要時(shí)采取一些治療措施。 ： 腦卒中是病死率和致殘率很高的疾病，其死亡率的下降需要一級預(yù)防、二級預(yù)防和臨床治療三方面的通力合作。同時(shí)也應(yīng)注意，腦卒中患者由于二、三級預(yù)防及治療的進(jìn)步，使壽命延長，死亡率雖然降低，但患病率上升，從而給個(gè)人和社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此，一級預(yù)防似應(yīng)是防治的根本。 (1)一級預(yù)防：腦卒中的一級預(yù)防是指病因預(yù)防，即防止和減少人群中腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生，推遲 或防止臨床癥狀的發(fā)生。 (2)二級預(yù)防：二級預(yù)防的目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)個(gè)體，對于已經(jīng)患病的個(gè)體采取積極的治療措施加以控制，防止疾病加重或復(fù)發(fā)。 (3)三級預(yù)防：三級預(yù)防就是在腦卒中發(fā)生后，防止腦卒中后的機(jī)體機(jī)能喪失，積極進(jìn)行康復(fù)治療，防止殘疾發(fā)生，降低腦卒中的病死率。 《 流行病學(xué) 》 課程 學(xué)習(xí) 輔導(dǎo) 7 寧 夏 電 大 第十六章 惡性腫瘤流行病學(xué) 由于人類期望壽命的顯著提高和生活方式的明顯改變，導(dǎo)致全球癌癥和其它慢性非 傳染性疾病的流行。在遺傳和環(huán)境因素的作用下，人體的各個(gè)部位都可能發(fā)生腫瘤，惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類健康和生命。 惡性腫瘤的分布 一、 流行趨勢 惡性腫瘤的發(fā)病率與死亡率自二十年代開始逐年增加。我國惡性腫瘤死亡率呈上升趨勢。處于高水平死亡的惡性腫瘤依次為胃癌、肝癌、肺癌和食管癌 二、地區(qū)分布 惡性腫瘤分布于世界各個(gè)國家和地區(qū)，但是不同國家、不同地區(qū)的各種腫瘤的發(fā)病率或死亡率的差異很大。在我國，不同地區(qū)的惡性腫瘤死亡率不同。據(jù) 1990~1992 年惡性腫瘤抽樣調(diào)查結(jié)果，以調(diào)整死亡率排序，前三位為 ：甘肅，山西和福建；最低的為湖南，貴州和云南。 已有資料表明，有些腫瘤的分布具有明顯的地區(qū)性，常常有高發(fā)區(qū)。 此外，在同一國家內(nèi)，惡性腫瘤還表現(xiàn)出城鄉(xiāng)差別。 三、惡性腫瘤的人群分布 （一）年齡 根據(jù)不同的曲線可以啟發(fā)提出不同的病因解釋模型，一般可以表現(xiàn)為以下幾種類型，： 1. 持續(xù)升高型：這種類型比較常見，發(fā)病隨年齡的升高額持續(xù)升高，如胃癌、食管癌，提示致癌因素在人的生長過程中持續(xù)存在并發(fā)生作用。 2. 嬰兒期高峰型：發(fā)病率以嬰幼兒時(shí)期為高，以后下降，如腎母細(xì)胞瘤。說明這些腫瘤 與遺傳因素的關(guān)系比較密切； 3. 先上升后下降型：發(fā)病率上升到一定年齡后開始下降，如在子宮頸癌高發(fā)國家，子宮頸癌發(fā)病率在 20 歲后隨年齡的增長而迅速上升， 40~60歲為發(fā)病集中的年齡， 65歲以后則呈下降趨勢，提示與性生活有關(guān)的因素，可能為病因因素。肺癌發(fā)病率隨年齡增加而上升，一般在 40 歲左右起迅速上升，到 75歲左右達(dá)高峰，隨后有所下降；肺提示致癌因素在不同的年齡階段作用強(qiáng)度不同，可能受出生隊(duì)列的影響，或老年人對此類癌癥的易感性降低。 4. 雙峰型：年齡別發(fā)病率在人生過程中有兩個(gè)年齡高峰，如乳腺癌，一個(gè)在青春期，一個(gè)在更年期，提示在不同年齡階段有不同致癌因素的作用，不同致癌物的作用與雌激素變化相關(guān)。 （二）性別 一般惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率以男性高于女性。女性除特有