【導(dǎo)讀】質(zhì)和非物質(zhì)的要素。狹義的資源僅指自然資源，是指在一定的時(shí)間、地點(diǎn)的條件下能夠產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)。價(jià)值的，以提高人類當(dāng)前和將來福利的自然環(huán)境因素的總和。②按利用限度劃分：可再生資源，不可再生資源；③按其性能和作用的特點(diǎn)：硬資源，軟資源；新性，可重復(fù)使用性，發(fā)生起源等。疲勞、士氣低落、缺乏自律、視力障礙、工作負(fù)荷過大。海況以及船舶自身等因素。主要體現(xiàn)在自然環(huán)境險(xiǎn)惡、機(jī)艙設(shè)計(jì)方面的不良情況對(duì)人為因素的影。所以綜合分析造成船舶嚴(yán)重事。機(jī)構(gòu)是由人員組成的，"法"是靠人。員制訂和執(zhí)行的。四步，針對(duì)組織存在的主要矛盾和問題及其產(chǎn)生的主要原因制定出組織計(jì)劃和對(duì)策措施。接有效地指揮下屬成員的數(shù)目。嚴(yán)重?fù)p害組織的行為，可以通過合法程序，制止其權(quán)力的運(yùn)用。況迅速而準(zhǔn)確地作出決策，也有利于上層領(lǐng)導(dǎo)擺脫日常事務(wù)，集中精力抓大問題。

　　

【正文】 表明，在恢復(fù)電力和推進(jìn)力的過程中，有關(guān)可能出現(xiàn)的機(jī)械和電力系統(tǒng)故障的證據(jù)已經(jīng)丟失。 證據(jù)還表明，在船舶跳電船長(zhǎng)命令全速后退時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過了關(guān)鍵時(shí)機(jī)。在輪機(jī)長(zhǎng)指示大副將車鐘歸零時(shí)，他卻延誤了恢復(fù)推進(jìn)力的時(shí)機(jī)。 案例 5:PSC 檢查 1．概況：某輪 4 月 18 日，在荷蘭鹿特丹港接受 PSC 檢查，共被查出 11 項(xiàng)缺陷，其中導(dǎo)致 滯留的缺陷有 3 項(xiàng)：應(yīng)急發(fā)電機(jī)不能電啟動(dòng) (0945)；應(yīng)急發(fā)電機(jī)空氣瓶無空氣 (0945)。固定滅 火裝置到機(jī)艙、貨艙和油漆間的管道接頭松動(dòng) (0725)，造成船舶被滯留的重大責(zé)任事故。 2．造成 船舶被滯留的主要原因分析。 (1)個(gè)別干部船員綜合素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平低，技術(shù)差。 輪機(jī)長(zhǎng)在船工作 9 個(gè)月，對(duì)應(yīng)急發(fā)電機(jī)系統(tǒng)的正確操作方法依然一知半解，未能有效組織各更多資料參考： 11 主 管人員按檢查官要求有序地進(jìn)行設(shè)備的實(shí)驗(yàn)。大管輪在拆檢主機(jī)系統(tǒng)的過程中，切斷了直急發(fā)電機(jī)啟動(dòng)氣瓶的氣源供給后，又開啟了該氣瓶的進(jìn)口閥，導(dǎo)致應(yīng)急發(fā)電機(jī)無啟動(dòng)空氣。在該輪連續(xù)工作了 14 個(gè)月的電機(jī)員，對(duì)該輪應(yīng)急發(fā)電機(jī)的自動(dòng)啟動(dòng)、自動(dòng)并電系統(tǒng)的試驗(yàn)方式和 正確操作程序也不甚了解，對(duì)電助拆除電瓶連接線未作指導(dǎo)；事后又未進(jìn)行啟動(dòng)試驗(yàn)，在 PSC 檢查過程中，電啟動(dòng)不工作， 還不知道原因何在。 (2)個(gè)別船員工作責(zé)任心不強(qiáng)，敷衍了事。 輪機(jī)長(zhǎng)在沒有檢查或抽查電機(jī)員的自查項(xiàng)目的情況下，竟向公司報(bào)告抽查結(jié)果優(yōu)良。 (3)船 舶領(lǐng)導(dǎo)對(duì) PSC 檢查不重視，思想認(rèn)識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)指揮不力、組織混亂。船上沒有按照公司的要 求組織船員認(rèn)真學(xué)習(xí) SMS 有關(guān)文件，執(zhí)行公司的管理制度，沒有切實(shí)做好陪檢工作，在檢查官 開出檢查結(jié)果為 30 時(shí)，未能及時(shí)向公司有關(guān)部門報(bào)告，錯(cuò)失補(bǔ)救機(jī)會(huì)。 案例 6：狹窄航道航行 事情經(jīng)過：某輪在船廠塢修結(jié)束后離開船廠起航，剛離開碼頭進(jìn)入狹窄航道航行，機(jī)艙主機(jī)缸套水高溫報(bào)警；兩臺(tái)并聯(lián)運(yùn)行中的一 臺(tái)副機(jī)，相繼出現(xiàn)滑油、淡水高溫報(bào)警以及滑油低壓報(bào)警（但沒到極限停車值）。 5 min 后，另一臺(tái)副機(jī)也發(fā)生同樣情況。此時(shí)情況萬分危急，由于 在狹窄水域航行一旦跳電有可能碰撞或擱淺，后果不堪設(shè)想，必須立即采取果斷措施。 問題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。 原因分析：從機(jī)艙資源管理中情景意識(shí)方面考慮： (1)經(jīng)驗(yàn)與熟練程度不夠： ① 修船中海水管換新后，大管輪沒有仔細(xì)驗(yàn)收海水管，內(nèi)是否 有棉紗等異常物，船出入塢也沒有檢查海水系統(tǒng)是否暢通，備車時(shí)仍沒有檢查主海水壓力是否正常；②二管輪沒有發(fā)現(xiàn)副機(jī)滑油、淡水溫度持續(xù)上升， 也沒有發(fā)現(xiàn)副機(jī)滑油壓力持續(xù)下跌，此時(shí)已形成副機(jī)即將跳電的失誤鏈，導(dǎo)致出現(xiàn)本例首段提到的措手不及的危險(xiǎn)局面。 (2)輪機(jī)長(zhǎng)具有良好的情景意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)與管理技能強(qiáng)： ① 當(dāng)聽到大管輪、二管輪匯報(bào)主副 機(jī)高溫報(bào)警時(shí)，先詢問駕駛臺(tái)，主機(jī)能否做減速處理，然后對(duì)主副機(jī)減油、減速，既保證了船舶，安全，又保證了設(shè)備的安全；②根據(jù)設(shè)備的參數(shù)變化，思路正確、應(yīng)對(duì)到位，作出中央冷卻器臟堵需解體處理的決定；③考慮好替代方案，一旦在解體中央冷卻器過程中發(fā)生副機(jī)跳電，即在船頭備雙錨拋錨，應(yīng)急發(fā)電機(jī)隨時(shí)投入使用；④操作時(shí)主機(jī)開低速，既保持有一定 船速，也保證了舵效。最終將危險(xiǎn)局面化解。 事故教訓(xùn)：以上案例說明在機(jī)艙資源管理中情景意識(shí)對(duì)輪機(jī)安全產(chǎn)生重要影響。情景意識(shí)薄弱會(huì)干擾輪機(jī)人員的注意力與判斷力，使他們對(duì)周圍情況感知不全面或混亂。隨著壓力和疲勞的增加，進(jìn)一步降低了他們的身體和大腦的反應(yīng)能力、信息接受能力及綜合處理問題的能力。而提高情景意識(shí)能有效地應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，敏捷地察覺和了解周圍情況的變化及影響，增強(qiáng)輪機(jī)人員識(shí)別失誤鏈和在事故發(fā)生前將其破斷的能力等。 案例 7：主機(jī)活塞環(huán)斷裂引起的故障 事故經(jīng)過：某輪申請(qǐng)加裝 IF0380 cSt，由于長(zhǎng)灘及西雅圖 無 IF0380 cSt 燃油，就于 1996 年1 月 5 日在長(zhǎng)灘加裝 IF0180 cSt 燃油 1904 t。 1 月 21 日開始使用 IF0180 cSt 燃油以來，便出現(xiàn)以下異?，F(xiàn)象： ① 燃油濾器嚴(yán)重臟堵； ②燃油自動(dòng)清洗濾器沖洗次數(shù)過多，根本無法使用；③最后一級(jí)燃油細(xì)濾器每天要清洗 3～ 4 次；④清洗燃油濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)很多細(xì)小不堅(jiān)硬的顆粒；⑤當(dāng)班輪機(jī)員和輪機(jī)長(zhǎng)知道以后，只是認(rèn)為因換油而引起少量混油，并未采取措施；⑥全部使用 IF0180 cSt 燃油以后情況并未好 轉(zhuǎn)。 1 月 30 日，船抵天津新港拋錨時(shí)主機(jī) 、 缸進(jìn)行常規(guī)吊缸檢 查，當(dāng)時(shí) NO. 4 缸、 缸吊缸時(shí)間分別為 7 255 h、 7 763 h。吊缸時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯異常情況，此時(shí)只使用 IF180cSt 燃油約 36 h。 2 月 17 日該輪抵長(zhǎng)灘前三天，主機(jī) 缸活塞環(huán)出現(xiàn)斷環(huán)現(xiàn)象，即采取應(yīng)急措施，減小 單缸油門，加大 缸氣缸油注油量。 2 月 21 日抵長(zhǎng)灘吊缸搶修。 缸活塞環(huán)第 第 第 3道斷裂，第 4 道環(huán)彈性失效。環(huán)寬僅 19 mm，磨損量在 5 mm 以上。 2 月 26 日抵西雅圖時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn) 缸活塞環(huán)第 第 2 道斷，即吊缸檢查，另三道環(huán)也 磨更多資料參考： 12 損極嚴(yán)重。 3 月 1 日在溫哥華至橫 濱航行途中，又發(fā)現(xiàn) 缸斷環(huán)：隨即停車漂泊，吊缸搶修，于 0845停車， 1240 啟動(dòng)續(xù)航，在搶修時(shí)第 第 2 道環(huán)斷外，第 3 道環(huán)已彈性失效，這 3 道環(huán)的環(huán) 寬情況為 18. 50 mm、 18. 80 mm、 20. 50 mm(標(biāo)準(zhǔn)環(huán)寬為 25 mm)，同時(shí)檢查其余各缸情況，發(fā) 現(xiàn) 、 缸第 1 道環(huán)均斷，但當(dāng)時(shí)船上已無活塞環(huán)備件，只得維持使用。 故障排除步驟： 3 月 2 日中午，輪機(jī)長(zhǎng)召開輪機(jī)部門會(huì)議進(jìn)行故障分析，根據(jù)主機(jī)活塞和活塞環(huán)的嚴(yán)重磨 損情況和清洗濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象，初步確認(rèn)為燃油質(zhì)量的問題。并 采取如下措施：①停用 IF180 cSt 燃油，調(diào)用于 2 月 26 日西雅圖新裝的 IF380 cSt。② 加大主機(jī)各缸的氣缸注油 量；③降低主機(jī)轉(zhuǎn)速至 78rpm 航行； ④ 改為有人機(jī)艙值班，加強(qiáng)巡回檢查； ⑤ 對(duì)燃油品質(zhì)進(jìn) 行化驗(yàn)。后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)是燃油質(zhì)量問題，主機(jī)活塞環(huán)斷環(huán)故障解決。這次事故不僅延誤班期，增加勞動(dòng)工作量，增加大量的備件費(fèi)用，給公司造成了巨大的損失，而且給船舶的安全航行造成嚴(yán)重威脅。 問題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。 事故原因：本例可以從機(jī)艙資源管理中情景意識(shí)方面的失誤來找到解決的辦法，防止此類事故 的再次發(fā)生。 (1)判斷力、注意力和理解力差。使用 IF180 cSt 燃油以后，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)燃油 濾器的異?，F(xiàn)象，輪機(jī)長(zhǎng)和當(dāng)班輪機(jī)員只是簡(jiǎn)單認(rèn)為少量混油造成的，沒能正確考慮異常現(xiàn)象產(chǎn)生的可能原因，判斷力和理解力差，只把注意力放在混油概念上，沒有想到新裝燃油是否也有問題。在當(dāng)時(shí)特定時(shí)間和環(huán)境下對(duì)影響因素和條件的準(zhǔn)確感知能力不強(qiáng)。 (2)適應(yīng)性與心 理素質(zhì)欠佳。海上環(huán)境多變，機(jī)艙工作繁重，船員身心容易疲勞，需要很強(qiáng)的心理適應(yīng)能力。 在故障處理過程中對(duì)事態(tài)的發(fā)展缺乏掌控，在原因尚未查清前只是簡(jiǎn)單吊缸更換活塞環(huán)斷環(huán)，一而再，再而 三，完全屬于非正常行為，心理與適應(yīng)能力差。 (3)輪機(jī)長(zhǎng)操作與領(lǐng)導(dǎo)技能差。 2 月17 日主機(jī) 缸發(fā)生斷環(huán)現(xiàn)象以后，先后有 、 、 、 、 缸的活塞環(huán) 出現(xiàn)嚴(yán)重磨損和斷環(huán)。同時(shí)沒有及時(shí)申請(qǐng)備件供應(yīng)，最后造成船舶主機(jī)活塞環(huán)備件不夠。 (4)經(jīng)驗(yàn)與訓(xùn)練不足。輪機(jī)長(zhǎng)和值班輪機(jī)員對(duì)燃油濾器的異常現(xiàn)象不夠熟悉，操作技能差，沒有預(yù)計(jì)到燃油異常會(huì)造成活塞環(huán)斷環(huán)故障，并造成船舶活塞環(huán)備件短缺。 所以，該事故的根本原因是輪機(jī)長(zhǎng)和當(dāng)班輪機(jī)員缺乏足夠的情景意識(shí)，由此造成判斷和決策的失誤。 案例 8：全船跳 電 事情經(jīng)過： XX 輪航行于印度洋， 18： 00 機(jī)艙副機(jī)缸套冷卻水高溫報(bào)警。輪機(jī)長(zhǎng)和當(dāng)班輪 機(jī)員下機(jī)艙處理警報(bào)，期間副機(jī)缸套水溫度繼續(xù)上升，結(jié)果導(dǎo)致電網(wǎng)的兩臺(tái)副機(jī)相繼跳閘，應(yīng)急發(fā)電機(jī)自動(dòng)啟動(dòng)并提供照明電源。機(jī)艙立即啟動(dòng)第三臺(tái)副機(jī)并電工作，但沒有多久也由于缸套水高溫跳電。此時(shí)輪機(jī)長(zhǎng)又多次啟動(dòng)副機(jī)想盡快恢復(fù)供電，結(jié)果把兩個(gè)氣瓶的空氣全部用完，副機(jī)無法再次啟動(dòng)。此時(shí)，由于應(yīng)急發(fā)電機(jī)的風(fēng)門擋板沒有打開，導(dǎo)致應(yīng)急發(fā)電機(jī)過熱故障。船上由于條件局限無法恢復(fù)供電，造成整船完全失電，且沒有恢復(fù)的可能，船舶只能漂航，等待公司安排拖輪 救援。最后公司安排遠(yuǎn)洋拖輪把該輪拖至斯里蘭卡，由岸基協(xié)助船上把氣瓶補(bǔ)足空氣，啟動(dòng)副機(jī)恢復(fù)供電，船舶恢復(fù)航行。這次事故給公司造成了巨大的損失。 問題提出：試分析事故原因，談?wù)勈鹿式逃?xùn)。 原因分析：本例可從機(jī)艙資源管理中情景意識(shí)方面的失誤來找解決的辦法，防止此類事故的再次發(fā)生。 (1)判斷力、注意力與理解力差。輪機(jī)長(zhǎng)和當(dāng)班輪機(jī)員在副機(jī)缸套冷卻水高溫 報(bào)警下，沒能正確考慮可能面臨的跳電局面，判斷與理解能力差，僅把注意力集中到副機(jī)上，在特定的時(shí)間對(duì)影響副機(jī)正常運(yùn)行的因素和條件的準(zhǔn)確感知能力不強(qiáng)。 (2)適應(yīng)性與心理素質(zhì) 欠 佳。海上環(huán)境多變，機(jī)艙工作繁重，船員身心容易疲勞，需要很強(qiáng)的心理適應(yīng)能力。在故障處理中對(duì)事態(tài)的發(fā)展缺乏掌控，在原因尚未查清前多次啟動(dòng)副機(jī)，導(dǎo)致兩個(gè)氣瓶的空氣全部用盡，完全屬于非正常行為，心理與適應(yīng)能力差。 (3)輪機(jī)長(zhǎng)操作與領(lǐng)導(dǎo)技能差。由于應(yīng)急發(fā)電 機(jī)的風(fēng)門擋板沒有打開致使電機(jī)過熱，同時(shí)沒有及時(shí)安排電機(jī)員參加故障排除，結(jié)果造成沒有恢復(fù)供電的可能。 (4)經(jīng)驗(yàn)與訓(xùn)練不足。值班輪機(jī)員（二管輪）對(duì)自己的主管機(jī)艙設(shè)備熟悉程 度不夠，操作技能差，沒有預(yù)計(jì)更多資料參考： 13 到由低溫冷卻器臟堵引起的冷卻水高溫可能導(dǎo)致全船跳電。 所以該事故的根本原 因是輪機(jī)長(zhǎng)和當(dāng)班輪機(jī)員缺乏足夠高的情景意識(shí)，由此造成判斷和決策失誤不可避免。