【導(dǎo)讀】莇蒄薇膄芃蒄蠆羇腿薃螂膂肅薂襖羅莃薁薄螈荿薀螆羃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薈蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袃膈蚅薄肈肄蚄蚇袁蒃蚃衿肆荿螞羈罿芅螞蟻膅膁羋螃羇肇芇袆膃蒞莆薅羆芁莆蚈膁膇蒞螀羄肅莄螇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肁膀莀薆袃肆蒀蚈聿莄葿螁袂芀蒈袃肇芆蕆蚃袀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒄蠆羇腿薃螂膂肅薂襖羅莃薁薄螈荿薀螆羃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薈蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袃膈蚅薄肈肄蚄蚇袁蒃蚃衿肆荿螞羈罿芅螞蟻膅膁羋螃羇肇芇袆膃蒞莆薅羆芁莆蚈膁膇蒞螀羄肅莄螇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肁膀莀薆袃肆蒀蚈聿莄葿螁袂芀蒈袃肇芆蕆蚃袀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒄蠆羇腿薃螂膂肅薂襖羅莃薁薄螈荿薀螆羃芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薈蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袃膈蚅薄肈肄蚄蚇袁蒃蚃衿肆荿螞羈罿芅螞蟻膅膁羋螃羇肇芇袆膃蒞莆薅羆芁莆蚈膁膇蒞螀羄肅莄螇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肁膀莀薆袃肆蒀蚈聿莄葿螁袂芀蒈袃肇芆蕆蚃袀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒄蠆羇腿薃螂膂肅薂襖羅莃薁薄

　　

【正文】 醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù) （二）、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 （三）、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可逐級開展三級手術(shù)。 （四）、高年資主治 醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。 （五）、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，可逐級開展四級手術(shù)。 （六）、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 （七）、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 四、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)審批權(quán)限。 （一）、常規(guī)手術(shù) 一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，手術(shù)通知單報科主任簽字 。 二級手術(shù)：科主任審批，急診二級手術(shù)的審批由二線醫(yī)師負責(zé)審批時，主治醫(yī)師、二線當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)認真檢查病人，審核診斷是否明確，術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備是否完成，并對手術(shù)方式，麻醉方式、參加手術(shù)人員及分工安排做出決定。凡進入手術(shù)室的摘期手術(shù)及正常上班期間的急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間，急診手術(shù)由有權(quán)限的二線醫(yī)師負責(zé)安排，特殊情況應(yīng)向科主任報告。 三類手術(shù)由科主任審批，科主任應(yīng)會同主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對病情進行核查，組織術(shù)前討論，決定手術(shù)方案等，必要時報院長或業(yè)務(wù)副 院長。 四類手術(shù)：危險性大的大手術(shù)，診斷未明確且病情危重又必須行探查手術(shù)時，科主任應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。醫(yī)院以前從未開展的手術(shù)要報經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，經(jīng)院辦會研究通過后方能進行，術(shù)前報醫(yī)務(wù)科備案。 手術(shù)通知單和麻醉科審核：凡進入手術(shù)室的摘期手術(shù)及正常上班期間的急診手術(shù)需由科主任在手術(shù)通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術(shù)由有權(quán)限的二線醫(yī)師負責(zé)安排，特殊情況應(yīng)向科主任報告。摘期手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天上午 12 時前科主任開具手術(shù)通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術(shù)前查房并做好病歷記錄。 手術(shù)室應(yīng)對手術(shù)決定者權(quán)限及參術(shù)人員資格進行審核，不符合規(guī)定者有權(quán)不安排手術(shù)，并向醫(yī)務(wù)科報告。對麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應(yīng) 與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商或提出暫緩手術(shù)意見，以確保手術(shù)質(zhì)量與安全。 （二）、高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控、科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）、急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可通知并施行手術(shù)。若為高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)有具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場期間，任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 （四）、新技術(shù)、新項目、科研手術(shù) 一般新技術(shù)、新項目及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。 高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)應(yīng)交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門。 （五）、外出會診手術(shù) 本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定 （一）、二級或二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 （二）、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級手術(shù)以上手術(shù)應(yīng)有術(shù) 前討論。 六、醫(yī)務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理。 死亡病例討論制度 一 、為了規(guī)范死亡病例討論，及時總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病歷討論制度。 二 、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進行討論，特殊病例如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時內(nèi)進行討論，尸檢病例，待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。 三 、死亡病例討論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體人員參加，必要時由醫(yī)務(wù)科參與，請院內(nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參 加，對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。 四 、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因、初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng)驗，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，最后由主持者歸納總結(jié)。 五 、死亡病例討論包括：診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時或及時、死亡原因和性質(zhì)、 應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和改進措施。 六 、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進醫(yī)學(xué)發(fā)展，凡屬死因不明、家 屬有爭議、特殊罕見病例，有科研價值及涉及法律時，均應(yīng)做好死者家屬工作，爭取尸體解剖。 七 、討論會要有討論記錄，各科必須建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。 八、死亡討論記錄應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意， 科室外任何人員不得查閱或摘錄。 九 、討論情況應(yīng)按時用病歷專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附到病歷上，同時做好死亡病 例的登記上報工作。 分級護理制度 住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為一 .二 .三級護理及特級護理四種。護理人員要在患者一覽牌內(nèi)加防護理等級標(biāo)記。 一．特級護理 指證 : ，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行搶救的患者； ； ； ； ； 。 護理要求： ； 實施治療給藥措施； ； ，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理；如口腔護理、痔瘡護理及管道護理等，實施安全措施； ； 。 二． Ⅰ 級護理： 指證： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 手術(shù)后或治療期間需要絕對臥床的患者； 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正 確使用治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、 氣道護理和管路護理等，實施安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 三、 Ⅱ 級護理： 指證： 病情穩(wěn)定需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 護理要求： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者病情正確實施護理及安全措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 四、 Ⅲ 級護理： 指證： 生活完全 自理且病情穩(wěn)定的患者； 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者； 護理要求： 每 3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施； 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 查對制度 一、臨床科室 （一）、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號。 （二）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 ―三查七對 ‖。 三查：擺藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查。 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 （三）、清點和 使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期的批號，如不符合要求，不得使用。 （四）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要反復(fù)核對；靜脈給藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （五）、輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。注意觀察，保證安全，輸血完畢后，瓶（袋）內(nèi)余血保留 1小時后方可處理。 二、手術(shù)室 (一 )、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 （二）、術(shù)前查對姓名、診斷、手術(shù)部位。 （三）、凡進行體腔或深部組織手 術(shù)時，要在術(shù)前和縫合前清點紗布器械數(shù)量。 （四）、凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)及時登記，查對科別、姓名、部位、標(biāo)本名稱。 （五）、用藥和輸血應(yīng)按臨床科室的要求進行查對。 三、藥劑科 調(diào)劑處方時必須做到 ―四查十對 ‖。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 四、輸血科 （一）、血型鑒定和交叉配血試驗；兩人工作時要 ―雙人雙簽 ‖， 1人工作時要重做一次。 （二）、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、 血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質(zhì)量。 五、檢驗科 （一）、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? （二）、收取標(biāo)本時，查對科別、姓名、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）、檢驗時查對試劑、目的、化驗單與標(biāo)本是否相符。 （四）、檢驗后查對目的、結(jié)果。 (五 )、發(fā)報告時，查對科別、病區(qū)、檢驗員簽名、登記與否。 六、病理科 （一）、收集標(biāo)本時，查對科室、病房、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 （二）、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 （三）、診斷時，查對編號、 標(biāo)本種類、臨床診斷和病理診斷。 （四）、發(fā)報告時，查對科室、病房、姓名。 七、放射科 （一）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （二）、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。 八、理療科 （一）、進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 （二）、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 （三）、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬飾物。 （四）、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）。 （一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 （二）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （三）、發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名。 十、供應(yīng)室 (一 )、準(zhǔn)備器械包時，查對品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 （二）、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 （三）、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。 十一、其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，靈活制定本科室工作查對制度。 十二、所有查對工作應(yīng)有查對人員簽名記錄。 十三、如因未執(zhí)行本制度所至后果，由當(dāng)事人承擔(dān)主要責(zé)任，發(fā)生醫(yī)療糾紛者按醫(yī)院相關(guān) 規(guī)定處理。 病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 第一章、 基 本 要 求 一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。 八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的 醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 十、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病不能簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人簽字；為搶救患者在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親